自年9月起，《华夏医学论坛报》毗连中华喷射肿瘤学会（CSTRO）推出“放疗专栏”。专栏以CSTRO平台为依靠，恭请国表里放疗范畴的老手学者，分瘤种先容肿瘤喷射诊疗的掘起、共鸣标准以及临床实际中的狐疑和难点分析，力争为广阔临床大夫们供应最“接地气”的实质。
食管癌是消化道肿瘤中预后较差的瘤种，也是伤害人类安康的十大恶性肿瘤之一。华夏事食管癌多发国度，其病发率居全全国之首，我国食管癌患者占寰球的50%以上，仙游率高居我国恶性肿瘤第4位。虽然近10年来手术仙游率显然低沉，然而术后5年生活率并没有显然提高，仍保持在20%左右。喷射诊疗是食管癌诊疗的另一重大方法，而纯真放疗的疗效也不睬想，5年生活率约为8%~10%。食管癌是高度进犯性的肿瘤，就医时50%的患者由于迁徙而弗成手术切除，是以在诊疗历程中应个别诊疗（手术和放疗）与满身诊疗（化疗）相分离，化疗药物在诊疗肿瘤的同时，还能起到喷射增敏、增多个别疗效的效用。以手术、放疗、化疗为原形的多学科归纳诊疗正越来越精深地袭用到食管癌的诊疗中。本文将回忆综述食管癌放疗的近况及掘起。
食管癌的根治性同期放化疗
根治性放化疗是弗成切除个别晚期食管癌的准则诊疗。RTOG85-O1探索充足证实采纳同期放化疗的患者生活显然优于采纳纯真放疗者，奠基了同期放化疗在食管癌诊疗中的名望,是以同期放化疗已被美国国立归纳癌症网络（NCCN）推举为弗成切除食管癌的准则诊疗策划。
RTOG85-O1随机对比实验是食管癌诊疗的一项历程碑式探索,该探索比拟了同期放化疗组（50Gy/25f，5周；PF策划化疗）与纯真放疗组（64Gy/32f，6.4周）的疗效，成绩显示，同期放化疗组患者5年生活率到达26%，而纯真放疗组为0，两组个别复发率别离为26%对37%。另一项INT探索显示，将放疗剂量从50.4Gy提高至64.8Gy并不能提高总生活，这或许是由于高剂量带来了额外*性，且50.4Gy放疗后完整缓和（CR）的患者不能从额外剂量中获益。这项探索提醒在食管癌同期放化疗中，疗效和剂量并无显然的量效瓜葛，高放疗剂量与低剂量比拟并不能提高患者的生活率、肿瘤个别遏制率，反而由于剂量的提高而增多了*副反响。是以，大普遍临床实验依然取舍低放疗剂量（50.4Gy）做为食管癌同期放化疗的准则放疗剂量，50.4Gy也成为欧洲和北美患者采纳根治性放化疗的准则剂量。虽然如斯，在亚洲国度，由于鳞癌是最重要的结构典型，60Gy以上的根治性剂量更为罕见。
在准则根治性放疗下，食管癌患者的预后并不让人中意，大部份患者弗成防止地死于肿瘤复发或仙游。食管癌根治性放化疗后的失利形式剖析显示，大部份失利产生在原发肿瘤部位（GTV）；而手术患者的重要失利形式为淋谄媚迁徙和遥远迁徙，这提醒今朝的准则剂量（50.4Gy/28f）并不能够到达中意的个别遏制成果。何如提高根治性放化疗的局控是提高患者生活的关键。从喷射生物学的角度登程，在惯例瓜分下，45~50Gy的剂量能够遏制镜下病灶，60Gy及以上的剂量能够遏制大要肿瘤，挨近Gy的剂量才气治愈实体瘤。连年来，三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗、扭转调强放疗及螺旋断层放疗技能等日趋袭用于食管癌，这些技能能够在提高肿瘤照耀剂量的同时尽或许低沉四周一般结构的受量，显著低沉了放疗*性。是以，在新的放疗技能和同期化疗策划下，提高放疗剂量能否能革新食管癌患者的生活这一题目需求赢得新的回答。
食管癌的新协助同期放化疗
对于cT1b~T4a、N0~N+的可切除食管癌，今朝指南推举新协助放化疗后再施行手术。此中，新协助放疗的推举剂量为41.4~50.4Gy。近几年对于术前放化疗能否能给患者带来生活获益成为食管癌诊疗的探索热门。
Gebski等对10项临床实验共例患者施行团聚（meta）剖析觉察，与纯真手术比拟，新协助同期放化疗的危险比（HR）为0.81（P＜0.），2年生活率提高了13%，鳞癌与腺癌之间并无差别，而序贯放化疗则并未带来生活获益。CROSS探索是迄今为止直接比拟新协助放化疗毗连手术与纯真手术的前瞻性随机对比探索，归入患者中75%为腺癌，仅23%为鳞癌；放疗剂量为41.4Gy/23f，同期化疗策划为单周的紫杉醇/卡铂。成绩显示，新协助放化疗毗连手术组的中位生活期为49.4个月，显然高于纯真手术组的24个月（HR0.66，P＝0.）；对于鳞癌亚组，这平生活差别更为显然（81.6个月对21.1个月）。中山大学肿瘤防治重心开展的一项大型Ⅲ期多重心临床实验——“术前放化疗并手术与纯真手术诊疗个别晚期食管鳞癌的多重心随机对比探索”——也曾经得出开端论断，术前放化疗组患者生活期较纯真手术组有显著伸长。
总之，今朝已有大批证实提醒，对于可切除的食管癌，术前新协助放化疗毗连手术比拟纯真手术能进一步革新生活。
食管癌的放疗技能
跟着放疗技能（如调强放疗、图象带领放疗、基于PET的策划打算等）和探索的一直掘起，诊疗观念也在产生转变，这些新技能的重要目的便是在对肿瘤实际详悉放疗的同时使一般结构或器官的损伤最小。
既往临床上袭用至多的放疗技能是惯例放疗和3DCRT。3DCRT的上风在于：①使肿瘤靶区遭到最大剂量的照耀；②节减四周一般结构器官所受剂量；③在没有增多并发症的原形上，供应了对食管肿瘤靶区潜在剂量的扩增，使肿瘤遏制率有期望增多15%~25%。在往昔10年中，3DCRT一度成为食管癌的准则诊疗策划。
适形调强放疗（IMRT）连年来在食管癌放疗中赢得精深袭用，年食管癌NCCN指南提议袭用IMRT做为食管癌放疗技能。与3DCRT比拟，IMRT的重要剂量学上风在于能够尽或许地节减一般结构和危及器官的受照剂量。与惯例放疗和适形放疗比拟，其技能上风还显露在统一分次放疗中针对不同照耀地域赐与不同的照耀剂量，是以，IMRT能够有用低沉放疗的晚期副反响。别的，由于能够终了平安提量，也可进一步提高肿瘤的局控率。MD安德森癌症重心自年起头在食管癌放疗中利用IMRT，至年采纳归纳诊疗的例食管癌患者中，IMRT与3DCRT诊疗患者的5年总生活率为42%对31%（P＝0.），5年个别遏制率为64.5%对66.4%（P＝0.），5年无遥远迁徙生活率为51%对48.7%（P＝0.），诊疗中呈现2级以上体重下落的患者比例为16%对23%（P＝0.）。因而可知，IMRT在食管癌诊疗中疗效优于3DCRT，有或许低沉诊疗干系仙游。
在放疗剂量学方面也有不少新的探索，Nutting等针对不同的射野角度比拟了IMRT和3DCRT，觉察采取惯例入射角度（先后对穿野和两个后斜野）的IMRT可赢得更好的PTV靶区匀称性，同时低沉肺的受照剂量。处丹方量为18Gy时，采取4野IMRT和3DCRT照耀的肺平衡受照剂量别离为11.0Gy和9.5Gy（P＝0.），肺平衡受照体积别离为18.8%和14.1%（P＝0.）；而由于增多了肺的低剂量受照体积，9均分野的IMRT并没有显著优于3DCRT。Fu等探索觉察，对于食管癌的IMRT，当射野数大于5时，靶区的适形性并不跟着射野数的增多而提高。王*等亦报导，5野与7野是胸上段食管癌IMRT的优选策划。
连年来，容积扭转调强放疗（VMAT）已袭用于临床。它是在加快器机架连气儿扭转历程中，经过动态多叶准直器（MLC）连气儿疏通构成一系列子野并协做经过转变剂量率构成可变束流来终了的IMRT方法，是一种兼有扭转照耀益处的动态IMRT形式。海外多篇文件报导显示，VMAT在前列腺癌、脑瘤、头颈部肿瘤的剂量散布不亚于IMRT，且具备显著缩小诊疗光阴的上风。IMRT和VMAT在胸上段食管癌的上风重要显露于对脊髓的爱护。张武哲等报导，在胸上段食管癌中，IMRT的脊髓Dmax较3DCRT节减15.5%。与该探索类似，本院zhangrui等探索觉察VMAT、IMRT的脊髓Dmax别离较3DCRT下落17.3%和19.5%。当靶区体积较大时，VMAT、IMRT对脊髓的爱护上风更显然。
综上所述，对于胸上段食管癌，VMAT、IMRT可较3DCRT显著革新靶区剂量，更好地爱护脊髓等一般结构。VMAT与IMRT在靶区及一般结构的剂量散布均无显然差别，但VMAT可显著缩小诊疗光阴，提高诊疗效率。
小结
对于弗成切除的食管癌，同期放化疗是准则诊疗，疗效优于纯真放疗及序贯放化疗；对于可切除的食管癌，术前同期放化疗可低沉肿瘤分期，部份患者能到达病理完整缓和，比拟纯真手术，术前放化疗毗连手术能够进一步革新生活。今朝，同期放化疗诊疗食管癌时，个别未控和复发还是诊疗失利的重要起因。是以在往后的探索中仍须处置如下几个题目：①探觅食管癌喷射敏锐性的干系成分如干系抗体、肿瘤标识物等，以指点临床个人化地肯定放疗靶分辨次剂量和总剂量；②寻找推断食管癌术前或同期放化疗预表态关目标、办法以及食管癌同期放化疗的失利形式；③放疗技能和办法的矫正，包含瓜分办法的取舍，三维适形放疗、调强放疗和高LET射线放疗等；④放疗和更有用化疗策划的有机分离；⑤喷射增敏剂的探索和临床袭用。
做家
邱波刘慧（中山大学肿瘤防治重心）
编纂
豆豆（华夏医学论坛报）
往期回忆
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