重用瓜蒌治疗脾胃病的体会
瓜蒌始载于《神农本草经》。味甘微苦，性寒，归肺、胃、大肠经，具有润肺、化痰、散结、滑肠等功效，历代文献对其功用评述很多。《本草汇言》谓瓜蒌仁有“一切燥热郁热逆于气分，食痰积垢滞于中脘，凡属有形无形，在上者可降，在下者可行”之功效，可谓经验之谈。但因药力平和，其扶危救颠之功常被临床所忽视。
笔者在张锡纯以重剂瓜蒌顿愈结胸危证，挽回人命于顷刻的启示下，常重用瓜蒌治疗噎膈、胃脘痛、呕胆、久泻等脾胃疾病，均短期获效。现介绍如下。
1.润燥涤痰除噎膈
瓜蒌治疗噎膈首见于《和剂局方》，但其用量偏小，故疗效常常不如人意。据《本草正》记载：“瓜蒌仁，性降而润，能降实热痰涎，开郁结气闭”。《药品化义》又谓：“瓜蒌仁，体润能去燥，性滑能利窍”；“若郁痰浊，老痰胶……借其滑润之力，以涤膈间垢腻，则痰消气降”。
据此，我们对噎膈初起以气郁痰阻为主者，及久治无效、反复迁延、郁热伤津、痰气未散者，常首选瓜蒌，每每应手。其量须在60～克左右，才能发挥其凉润通降之力，同时佐以沙参、麦冬、射干、茯苓、桔梗、川贝等协助其润燥化痰。经治疗食道炎、食道神经官能症、贲门痉挛多例，疗效满意；对食道癌、贲门癌疗效较差。
如治江某某，女，45岁。年10月就诊。近半年来，因心情郁闷，逐渐出现吞咽梗噎不顺，胸膈痞满，胸骨后灼痛，呕吐痰涎等。纤维胃镜检查提示：重度食道中段炎。经半夏厚朴汤加减，治疗月余，诸症不减。近1周来，咽干口燥，大便秘结。舌质红、苔根腻，脉弦。证属痰气交结，津液耗伤。遂以启膈散加减：丹参10～20克，郁金、沙参、川贝、射干、麦冬各10克，茯苓15克。
连服10余剂，病情不见缓解，考虑到病重药轻，难以奏效，遂于原方中加入瓜蒌克。5剂后，大便畅行，胸闷、胸痛、梗噎等症顿减。上方进退续服半月余，诸症悉除。纤维胃镜复查，食道无异常。
2.活血涤痰愈胃痛
根据仲景以瓜蒌为主，治疗心下痞满、按之痛的经验，及张锡纯推测瓜蒌“能开胸间及胃口热痰”、刘渡舟认为其“寒润能下痰热之滞，又有活血消炎的功能”等论述，笔者常用瓜蒌治疗痰热蕴结，痰瘀化热所致的胃脘痞满疼痛，且病情缠绵、反复发作者，每有显效。其量须在60克以上能尽其开散之力，并常配射干、*芩、法半夏、茯苓、檀香、郁金等，以加强清热化痰活血之功；同时佐以*参、白术、炙甘草等，以补益胃气。若属中阳亏损，寒痰凝聚，瓜蒌量可略减，并配伍附片、干姜、吴茱萸等，以振奋阳气。
据临床观察，少数患者服药后大便夹杂粘液，为痰浊外出之兆；部分患者矢气、排便量增多、亦为腑气畅通之征。笔者依法治疗慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎几十例，均获满意疗效。如治陶某某，女，36岁。年8月就诊。有慢性胃炎病史5年余，近4月来，胃脘疼痛加重，痛如针刺，伴胸闷腹胀，口干口苦，纳差便秘。纤维胃镜检查提示：慢性充血增生性胃炎。病理切片示：（胃窦)慢性萎缩性胃炎伴活动性病变。经服用乐得胃、维酶素等药，病情无改善。舌质红、边有瘀点、苔*腻，脉滑。证属痰热蕴结，胃络瘀滞。遂以小陷胸汤、丹参饮加减：瓜蒌60克，*连、砂仁、炙甘草各6克，法半夏、*参、*芩、檀香、栀子、射干、陈皮各10克，丹参20克。3剂后，大便畅通，量较多，胃脘疼痛已减。继续治疗40余天，临床症状及体征全部消失。纤维胃镜及病理切片复查，均为慢性浅表性胃炎。
3.降逆涤痰治呕胆
“呕胆”病名出自《内经》，其成因与肝失疏泄，胆气上犯，痰热内蕴，胃失和降有关。瓜蒌性善降胃涤痰，又能疏肝泄热，《医学衷中参西录》谓其“能降胃气胃火”，《重庆堂随笔》又谓其“舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功独擅也”。对本病病程较长，气郁化火，灼伤胃阴者，用之更为合拍，但用量须重，才能建功。临证时，瓜蒌用量常在60克以上，郁热重者，其量尚可加大，以加强其疏利润降之力，并配以柴胡、川楝子、麦冬、白芍、*芩、栀子、代赭石等，以疏肝泻热、养阴润燥。
笔者用于治疗胆汁返流性胃炎、糜烂性胃炎、胃溃疡等表现肝胃不和、肝火上犯者，无不应验。如治李某某，男，41岁。年4月就诊。近两月来，自觉胃脘胀满嘈杂，烧灼样疼痛，嗳气口苦，恶心呕吐苦水，大便秘结。纤维胃镜检查提示：胆汁返流性胃炎。经服用硫糖铝、丙谷胺等药物，病情已减轻。舌质红、苔薄*、脉弦。证属肝火犯胃，胃失和降。以化肝煎加减：瓜蒌60克，丹皮、栀子、川楝子、麦冬、*芩各10克，白芍15克。治疗半月余，症状及体征消失。纤维胃镜复查，无明显异常。
4.除垢涤痰疗久泻
《张伯臾医案》云：“慢性泄泻而夹白冻或泻而不爽者，为脾胃虚寒而肠有垢滞”。对此证的治疗，笔者除选用补骨脂温肾涩肠外，还常配伍瓜蒌荡涤痰垢。《本草正义》谓瓜蒌仁“善涤痰垢粘腻”，实属经验之谈。同时补骨脂得瓜蒌之滑降而不致恋邪，瓜蒌得补骨脂之温涩则无需虚其滑利之弊，两药相配，相反相成。瓜蒌用量可在30克上下，垢滞重者，其量尚可略增；补骨脂用量可在10～20克左右。根据病机，灵活调整两药的用量比例，是取效之关键所在。服药后部分患者排便量及粘液暂时性增多，便次反而减少，为积滞痰垢外排之征。
笔者对几十例慢性结肠炎、结肠激惹综合征患者进行治疗观察，屡获佳效，且均未发现不良反应。如治杨某某，男，36岁，年4月就诊。患慢性腹泻6年余，大便日解2～3次，夹有少许粘液。2月前因进食肥甘厚味，腹泻加重，日解大便7～8次，稀便粘液较多，伴有神疲乏力，肢冷纳差。纤维结肠镜检查提示：慢性结肠炎伴黏膜糜烂。经服用健脾温肾涩肠之剂半月余，反而腹胀排便不爽，量少次频质溏。舌质淡、苔薄，脉细弱。证属脾肾虚寒，肠有垢滞。拟温肾健脾、荡垢化滞。方用：瓜蒌60克，补骨脂、茯苓、丹参各15克，肉豆蔻、*参、白术、陈皮各10克，炙甘草6克，连进5剂，腹胀大便艰涩消失。瓜蒌减至30克，续服半月，临床症状及体征消失。纤维结肠镜复查，结肠黏膜无异常。
文源：本文摘自《浙江中医杂志》，年第7期，作者/蔡柳洲。
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