手外伤
手是人体重要的运动、感觉、协调器官，承担着人类创造性活动、生产生活等多种功能。由于工农业生产器械的应用日益广泛，生活中应用器械、电器等产品的增多，手与外界的接触最多也最频繁，手外伤也成为一种常见的多发伤，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，所以骨科医生掌握常见手外伤的诊治技巧显得尤为重要。“好医术”为大家详解常见手外伤的诊断及治疗策略，值得大家学习参考！
一
手外科基础解剖知识
1.骨骼
2.神经
3.血管
4.肌肉
5.肌腱
手正面观：
手掌浅层正面观，大小鱼际肌神经支配
蚓状肌；功能；神经支配
深、浅屈指肌腱止点，功能
手背神经支配，伸肌腱解剖
掌浅、深弓组成、分支；正中、尺神经走形及其分支，神经支配
手背神经分布
手部皮神经分布
手背中央一条线；桡尺神经分两边。手掌桡侧属正中，尺侧归尺一指半。
二
手外科查体
依据手外伤部位进行相应的体检
必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤）
肌腱损伤检查
神经损伤检查
血管损伤检查
肌腱检查：
神经检查
1.根据神经感觉支配范围查体
2.根据所支配的肌肉运动查体
尺神经损伤查体
Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。
Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。
正中神经损伤查体
损伤部位
感觉
运动
桡神经损伤查体
损伤部位
感觉
血管检查
Allen’stest：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。
观察指端血运
三
手开放性损伤的处理原则
损伤组织的全面判断
彻底清创预防感染
尽可能恢复手部解剖的连续性
妥善的闭合伤口伤
手合理的制动和包扎
伤手早期进行功能锻炼
四
指甲部损伤
指甲损伤
甲下血肿引流
甲床裂伤缝合术
甲床缺损、撕脱的处理
末节指骨骨折
甲根翘出的复位缝合术
五
指端损伤
无指骨外露的指端缺损
伴随指骨外露的指端缺损
短缩缝合术
原位缝合
适应于指端1CM以内的离断伤，远端无挤压和捻挫
V-Y推进皮瓣
适应于修复小面积手指远端横行缺损
掌侧皮肤推进皮瓣缝合术
邻指皮瓣：
鱼际皮瓣：
前臂交臂皮瓣术：
腹部皮瓣
六
皮肤脱套伤
处理原则：
评估损伤程度
原位缝合
反取皮植皮
皮瓣、包埋
行骨折固定、肌腱吻合、反取皮、游离植皮术
术后10天皮片大部成活
七
肌腱损伤
肌腱修复的原则
首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:
(1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;
(2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;
(3)选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;
(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。
这4点是预防术后肌腱粘连的基本措施。
屈肌腱分区
深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨中份至深腱抵止点。
腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。
手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。
腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。
前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。
伸肌腱解剖
伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。
伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形。
手术方法
各区修复要求：
关于各区的修复方法,临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。
Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。
Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。
Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;
Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;
Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。
常用的肌腱吻合方法
Bunnell缝合法：
用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合
此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。
“8”字缝合法
此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱
抽出式钢丝法
选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。
Kessler缝合法
用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。
此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。
改良Kessler方法
在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。
Kleinert缝合法：
用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。
Becker缝合法：
将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。
埋入式缝合法：
用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。
编织方法缝合
一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。
粗细直径不等的肌腱
直径相等的肌腱
屈肌腱寻找方法
1.屈曲手指找远端
2找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定
3.寻找有腱鞘内有血肿的部位
4如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的方法,期望肌腱断端露出
5如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到断端后回纳.
伤口延长切口设计
禁止切口垂直跨越手掌及其手指横纹，如原始伤口为上述情况，应在缝合时设计Z字成形皮瓣
术后早期支具保护下功能锻炼
伸肌腱损伤常见的延长切口设计
八
手部骨折与脱位
手部骨折与脱位的处理
早期准确复位与牢固的固定——解剖复位
早期闭合伤口、防感染
早期功能锻炼——以恢复全手的灵活的功能
八
神经损伤的处理
手部的运动神经支配
正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌
尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头
手部的感觉神经支配
正中神经：手掌桡侧三个半手指
桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口
尺神经：尺侧一个半（二个半）手指
神经修复方法：
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