患者男，49岁，发现食道癌半年，甲状腺占位病变2天就诊。
1年前体检发现颈段食占位病变，病理检查诊断食道上段鳞癌，同时进行了食管癌常规检查，头部、胸部、腹部CT、食道MRI、PET-CT等检查，未发现食管周围结构受肿瘤侵犯，且未发现局部淋巴结转移，无远处脏器转移，甲状腺功能正常，甲状腺彩超及颈部CT检查未见异常。
患者食道鳞癌TNM分期为T3M0N0，进行食道癌CT模拟定位后，规范实施了食道癌根治性放疗，整个放射治疗过程中每月规律复查，身体一般情况好，符合治疗的预期，效果很好，可以说一点节外生枝的问题都没有发生，顺风顺水。
2医院复查，体检未发现异常，但实验室检查出现的异常：
甲状腺功能检查FT?：6.7pmol/L（2.1pmol/L~6.9pmol/L）、FT?：19pmol/L（12pmol/L~22lpmol/L）、TSH↑：18mIU/mL（0.3mIU/mL~4.2mIU/mL）。
甲状腺彩超提示甲状腺体积轻度增大，甲状腺右叶发现13mm×17mm和19mm×18mm二个低回声结节，边界不清。彩超诊断：甲状腺结节TI-RAD分级4级，结合临床，诊断甲状腺占位病变。
同期进行的CT平扫也发现了甲状腺右叶结节，CT室会诊意见：甲状腺占位病变，建议进一步检查。胸腹部彩超、头部MRI及胸腹部CT检查诊断：食道癌放疗后表现，未发现异常。
初步诊断：1、甲状腺占位病变？2、食道癌甲状腺多发转移并亚临床甲状腺功能减退症？
●临床诊断依据及诊断思维该患者首次就诊是因体检发现食道病变，在整1年的食道癌诊疗过程中，患者的检查资料很完整，治疗规范合理，治疗效果好。本次食道癌门诊复诊时，发现甲状腺上有两个新生结节，结合其食道癌病史以及多项功能检查，诊断食道癌甲状腺多发转移并亚临床甲状腺功能减退症。这样的临床诊断思路是完全可行的。食道癌有容易转移的特性，其在治疗过程中很容易发生转移，因此，在临床实践中，感觉治疗效果很好，却在复查中意外发现已经有了食道周围器官转移或者远处脏器转移的情况，在食道癌人群中有很多。
●一个不经意的问题，引发了我们的探讨会诊中，一个医生提出了这样的问题：这些甲状腺占位病变是引起患者甲状腺功能改变（亚临床甲减）的病因吗？在甲状腺转移癌中，食道来源仅占9%，发生率相对较低，这两个占位病变真的是食道癌来源的吗？究竟多大的甲状腺占位病变能引起甲状腺功能减退？暂时没有答案。但是，在肝胆外科，有类似的情况：肝脏代偿能力极强；有些肝切除手术虽然只给患者保留下了三分之一的肝脏，但术后患者仍能正常的生活工作，肝功能还能保持正常。那么在内分泌腺体中有没有这种情况呢？不知道大家是否会想起艾迪生病，这个疾病给人印象最深的是：当患者发病就诊时，双侧肾上腺组织（包括皮质和髓质）往往破坏严重。肾上腺组织被破坏50%时，血化验显示肾上腺功能还完全正常，患者还没有任何感觉；
肾上腺组织破坏75%以上时，血化验显示肾上腺激素才开始出现异常，但患者往往还是没有明显感觉；
肾上腺组织破坏90%以上时，患者才开始出现肾上腺皮质功能减退的临床表现：全身皮肤粘膜特征分布的色素沉着、消瘦、食欲不振、纳差、血压偏低、体质虚弱、经常头晕乏力。
作为人体浅表的、最大的内分泌器官，甲状腺，我们已知的是当甲状腺功能亢进患者行手术治疗——甲状腺大部分切除术（切除80%~90%的甲状腺），术后其甲状腺功能仍然可以保持正常。根据以上内分泌器官代偿功能的推理判断，我们只要测算出这个患者的甲状腺结节的面积，就知道它对甲状腺的功能的影响有多大了。彩超和CT测量的结果显示，该占位病变最大面积占甲状腺最大面积的百分比分别为21%和23%（由于彩超和CT的生产厂家不同，出厂时间不同，测量软件的标准有差异），与甲状腺大部分切除术时切除的90%甲状腺组织相比，真是差的太远了！由此可以肯定，这两个「性质待查的占位性病变」不是引起患者亚临床甲状腺功能减退症原因。●根据以上分析，初次会诊结论(1).食道癌甲状腺多发转移并亚临床甲状腺功能减退症诊断依据不足，不成立。(2).亚临床甲状腺功能减退症诊断明确。(3).甲状腺上新发现的这两个占位病变不是导致亚临床甲状腺功能减退症的真正病因。(4).进一步检查，明确食道癌与甲状腺占位病变的关系。●进一步检查发现了异常CRP：8mg/L，ESR：26mm/h。复查甲状腺功能：FT?：6.8（2.1pmol/L~6.9pmol/L）、FT?：18pmol/L（12pmol/L~22lpmol/L）、TSH：20mIU/mL（0.3mIU/mL~4.2mIU/mL），TGAB：58.4IU/mL（2IU/mL~IU/mL），TPOAB：18.37IU/mL（2IU/mL~34IU/mL)。甲状腺核素显像显示：甲状腺右叶可见2个凉结节，甲状腺核素全身显像未见摄碘性病灶。甲状腺吸碘率检查结果：2小时吸碘率2.9%，6小时吸碘率1.3%，24小时吸碘率0.9%。诊断：亚急性甲状腺炎？请结合临床诊断。●炎症指标升高+食管癌放疗史放射性甲状腺炎是电离辐射甲状腺后产生的不同程度的甲状腺炎症性变化，可引起甲状腺功能不同程度的变化，出现相应的临床症状，轻重不同的甲状腺功能减退症是放射性甲状腺炎最常见的表现。急性期表现为一过性甲亢、甲状腺部位疼痛感，低热、疲乏；
亚急性表现见于甲状腺被辐射后12周左右，主要表现为甲状腺结节和甲状腺功能减退；
慢性并发症是永久性甲减，发生率很低，需要终身甲状腺素替代治疗。
●最后诊断：放射性甲状腺炎患者有食道癌病史，有明确的甲状腺辐射治疗史，甲状腺轻度肿大、甲状腺吸碘率极低，接近0%，全身各器官包括甲状腺在内，没有发现吸碘病灶。甲状腺结节为放射性甲状腺炎亚急性期的一个表现；食道癌符合放射治疗后表现。患者拒绝做FNC，嘱每月随访1次，观察结节变化。
●随访患者每月复查1次，3个月后复查，甲状腺结节无增大，甲状腺周围淋巴结无肿大，TSH恢复正常。6个月后复查，甲状腺结节缩小。特别感谢马晴副主任医医院肿瘤内科排版
琦敏投稿
meiqimin
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