循证诊疗包括：明确病情，提出问题，循证思考（循证检索，证据评估，患者沟通），诊疗决策，后效评价。
疾病专业背景：胃酸过多是很多胃部疾患的主要症状，主要包括反流性食管炎等，根据抑酸的力量不同，目前主要的抑酸药包括三个等级：最弱的是氢氧化铝成分的中和胃酸制剂，比较强的是H2受体拮抗剂，例如各种替丁，而最强的就是PPI质子泵抑制剂，就是我们常见的各种拉唑。
抑酸治疗对于很多胃病的患者具有重要的意义，根据患者程度不同，我们可以考虑使用这三种抑酸药。但如果用了效果最强的药物很长时间仍然没有效果该怎么办呢？
病情概述中年男性，40岁。2年前开始出现胃痛，反酸烧心症状，经过胃镜检查为反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎，口服PPI拉唑类抑制胃酸药2年余，病情反复，患者痛苦的是停药后即出现胃酸，服药后症状即好转。目前仍在服用PPI抑酸药，无法摆脱，以至于现在患者的情绪敏感急躁，饮食一般，食欲差，睡眠差，二便调，腹胀，有吸烟史多年，20支/天，未戒断。
舌暗红，苔*白相间，脉弦数。根据他的叙述，考虑本患者受到胃酸困扰两年余，使用了最强的抑制胃酸药物PPI（质子泵抑制剂）两年余，形成了依赖，由于抑制胃酸，消化功能也受到影响，以至于出现腹胀，时间长，病情反复，出现精神困苦。我们可以如下诊断——
中医诊断：胃痛（肝胃郁热，寒热错杂）
西医诊断：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。
提出问题反流性食管炎的当前最佳治疗措施是什么？
使用PPI或者H2受体阻滞剂是否可以缓解反酸烧心的症状？
是否有利于疾病的长期恢复？
循证思考反流性食管炎是临床常见疾病，最主要的症状就是泛酸烧心。经过严密的循证检索和评价，根据Cochrane协作网系统评价整理的《临床证据》显示，肯定有效的是H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。这里面包含了多个严格评价的大型随机对照试验。
拿到这个经过评价的检索结果，我们应该思考一下循证医学的三要素：当前的最佳证据，就是这两个结论，第二，医生的治疗经验，我们平时是如何治疗反流性食管炎的患者，如何帮助他们缓解症状并且达到长期疗效的；第三患者的价值取向，本例患者的希望运用中西医合作的方法缓解泛酸烧心，同时能摆脱药物的依赖。
诊疗决策（1）最佳证据：考虑到服用了2年的PPI，不能马上停下来，有必要采取一个降台阶的治疗方法，让力量稍弱的替丁类，代替拉唑类，来缓解胃酸的情况；同时，替丁即为H2受体阻滞剂，有强有力的临床证据支持。
（2）医生经验：不要一下子撤药，好像降得太低；让下楼的脚步走得稳一些，让胃更容易适应这个变化，也利于机体恢复自身的功能，产生正常的胃酸，恢复正常的消化功能。
（3）患者价值取向：向患者解释了这三种抑酸药的作用和强度，还有我们的诊疗思路，并给予H2受体拮抗剂-复方雷尼替丁0。1*12*1盒/0。1一天两次。患者半信半疑。
（4）中医考虑：从中医角度来说，胃酸来自于“肝经火郁”，肝胃郁热而导致，来自于情绪不佳，敏感而着急的性格。肝火犯胃，胃气上逆，出现了反酸，进而脾气虚弱，导致了胃肠动力不足，出现腹胀，时间稍长，还有一些血瘀的征象。
治疗方法：疏肝清火，寒热平调，健脾理气
处方：连茱六一丸和半夏泻心汤加减（单位：克）
*连6g吴茱萸3g枳实15g生炒白术各15g
柴胡12g*芩12g麦冬10g郁金10g
酸枣仁20g清半夏10g夏枯草10g煅瓦楞20g（先煎）
内金10g生甘草8g
自备生姜3片大枣4枚（掰开）
医嘱：放松心情，限烟，减少到10支/天，多多参与户外运动
后效评价第二次治疗，患者很高兴的告诉我，症状好了大约三分之一，并且经过三次复诊，患者的症状逐渐减轻，烧心反酸也没有再出现过。第5次治疗，就改成中成药巩固治疗复方雷尼替丁减量改为0。1*12*1盒/0。1每天一次了。并且考虑停药。
后记：
循证思考和决策，需要我们根据患者的情况来全面决策。有明确的临床证据显示，PPI和H2受体阻滞剂都是治疗反流性食管炎的有效药物，那么该如何选择？
虽然PPI的证据更充分一些，但患者使用其两年已形成依赖，根据医生的经验，希望逐渐降阶治疗，再结合患者的意向，最终确定的诊疗方案为中西合作，选用了有充足临床证据的H2受体阻滞剂替代PPI，同时根据中医理论进行辨证论治。从后效评价来看，患者恢复的不错。两个月后，我在成都出差的时候还和患者有电话联系，降阶治疗后，反酸偶尔发作，已经可以停药了。
节选自《如此简单的循证》第一季，作者李博，男，年8月出生，医学硕士，中医院中医消化内科副主任医师，年毕业于北京中医药大学。中国中医科学院临床药理研究所临床流行病学与循证医学研究室负责人，国家药物临床试验机构专家委员会学术秘书。中华预防医学会循证预防医学专业委员会循证医学方法学组委员，中国医师协会循证医学专业委员会第一届青年学组委员。
-曾担任丁香园循证医学版版主7年，年获得NSFC国家自然科学基金青年项目资助，年入选北京市科技新星计划，年入选中医院育才计划。年入选北京中医药传承“双百工程”唐旭东主任医师学术继承人。
发表SCI及其他学术论文20余篇，主编《实用循证医学方法学（第二版）》为循证医学类畅销书，编著《如此简单的循证——循证医学入门之旅》为第一本专为临床医生撰写的小说体循证科普书。
年1月出版小说体中西医消化内科科普书《胃靠养肠靠清》。《Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine》《中国循证医学杂志》等多个杂志的特约审稿专家。年7月——年1月一年半的时间，受国家派遣，在坦桑尼亚MuhimbiliNationalHospital中坦传统医疗合作中心，进行艾滋病及其他疑难杂症的中医药诊疗工作1年半。
美捷登使用说明书1.