一、病例汇报
1.病史
男性，72岁，江苏省淮安市人
主诉：进食梗噎感一月
现病史：患者于一月前始觉进食后轻微哽噎感，在大口吃硬食时发生，因症状轻微且断续出现，故未作治疗。无声嘶，无胸痛、胸闷，无心悸，无咯血、呼吸困难。近一周，始觉症状渐加重，出现次数亦增加，医院查胃镜提示：距门齿26-27cm食管黏膜糜烂，病理提示鳞癌。
既往史：既往体键。有阑尾切除手术史，否认外伤史，有输血史。否认药物及食物过敏史。余既往史无特殊。
个人史：无吸烟及长期饮酒史。
体格检查：颈部及锁骨上未扪及肿大淋巴结，口唇无发绀，声音无嘶哑，胸廓对称、无畸形，心肺查体无特殊。
二、病例讨论
1.该患者食管病灶位于哪一段？诊断？
初步诊断：食管中段癌
食管分段
临床常用分段
颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面（距门齿15-20cm）
胸段：分胸上、中、下三段
胸上段：胸廓入口→气管分叉平面(距门齿20-25cm)
胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半(距门齿25-30cm)胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半距门齿(30-40cm)
(胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处)
腹段：食管裂口至贲门
2.初步诊断有哪些诊断依据？
1).患者居住于食管癌高发区
2).典型主诉：进食梗噎感
3).胃镜检查结果
3.食管癌的鉴别诊断？
4.还需要哪些检查进一步评估病情？
1）、心电图
2）、肺功能
3）、心脏彩超
4）、颈胸上腹部CT
5）、上消化道钡餐
5.患者术前检查无明显手术禁忌，拟行手术治疗，食管癌常见手术术式有哪些？
6.手术切除原则
(1)肿瘤完全切除和淋巴结清扫
(2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上
(3)淋巴结清扫范围包括：肿瘤周围纤维组织和颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结
患者于-06-06全麻下行胸腹腔镜食管癌根治术，-06-16出现发热，最高体温38.8℃。辅检：放免检验报告(-06-17)：降钙素原定量0.ng/ml↑。临检检验报告(-06-17)：白细胞计数16.01*10^9/L↑，血红蛋白92g/l↓，血小板计数*10^9/L，中性粒细胞比值88.8%↑。
7.患者术后出现发热的原因？
考虑患者诊断为术后吻合口瘘
食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。
8.出现吻合口瘘的病因有哪些？
一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。
（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂
（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。
（3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。
（4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性
（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替，食管更容易发生吻合口瘘
（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。
（7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素
（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。
9.吻合口瘘的临床表现有哪些？如何诊断？
早期临床表现:早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。
晚期临床表现:在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断。
10.患者术后第10天发现食管癌术后吻合口瘘，从时间上分析属于哪一类吻合口瘘？
属于中期
1.早期吻合口瘘5天内
2.中期吻合口瘘6-14天
3.晚期吻合口瘘大于14天
11.针对吻合口瘘下一步可采取哪些治疗措施？
颈部瘘的保守治疗:
食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合，但吻合口完全断裂除外。
胸内瘘的保守治疗:
早期胸内吻合口瘘处理一般认为发生于5天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。
晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流、间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。
在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。
手术治疗
晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。
1、并发吻合口气管瘘采用手术的办法。患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染。其周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀主支气管形成吻合口支气管瘘，术中可行脓肿清除，双肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围引流。
2、颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，之后二期行结肠代食管术。充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术后康复的重要处置措施。
支架治疗
采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘近年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。
但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。
12.减少吻合口瘘发生的预防措施有哪些？
吻合口瘘的预防
（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据会增加吻合口瘘的危险性，故在选择此类病人时应慎之又慎。
（2）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。
（3）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。
（4）术后有效地预防感染、充分营养支持等。
三、总结归纳
吻合口瘘是食道肿瘤治疗中的一种严重的并发症，良好的术前准备，精心的手术操作是预防关键，出现吻合口瘘后及早的处置，在果敢的决心和极大耐心下灵活采取各种治疗措施，能极大减少死亡率，挽救病人生命。
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