试析《针灸大成》医案论治肿瘤的学术特色*
卢超1，杜纯2，张庆乾3
(1医院名中医馆，杭州;2医院针灸科;3医院肿瘤科)
杨继洲是明代著名的针灸医家，不仅针灸理论素养深厚，同时临证经验丰富，其所著《针灸大成》是一部理论与实践相结合的集大成之作，内容十分广泛。书中临床份量最重、价值最高的为第9卷卷末的“杨氏医案”。“《杨氏医案》”共记载29篇针灸医案，其中有多篇医案所载疾病症状与今日所言“肿瘤”病症类似，笔者根据文中所叙及临床体会，试析《针灸大成》医案论治肿瘤的学术特色，分享如下。
1《针灸大成》医案对肿瘤的认识
在中国古代文献中，并没有肿瘤一词，主要将其归属于“积聚”“痞积”“恶疮”“瘿瘤”“瘤”“岩”等范畴，两千多年前的《周礼》一书中将肿瘤称为“肿疡”，而《针灸大成》医案中所描述的“痞块”“痃癖”“积聚”“癥瘕”“核肿”均可归属于今日所言“肿瘤”类病症。在吏部观*李邃麓公医案篇中，杨氏将痞块与痃癖、积聚、癥瘕等相互比较，阐述了身体不同部位所患肿瘤的区别，见表1。
杨氏认为痞与痃癖大多为胸膈之疾患，如今日所言肺癌、食道癌等;积与聚，为腹内之疾，常见于胃肠道肿瘤、肝癌等;癥与瘕多为脐下，可推及结直肠肿瘤，但妇人子宫肌瘤、卵巢肿瘤等更为常见。杨氏所言，痞与痃癖、积与聚多见于男子，而癥与瘕多见于女子，正如男性肺癌、胃癌发病率较高，而女性存在较高的子宫肌瘤、卵巢癌发病率。同时杨氏指出“大凡腹中有块，不问男妇积聚、癥瘕，俱为恶症，切勿视为寻常。初起而不求早治，若待痞疾胀满，已成胸腹鼓急，虽扁鹊复生，亦莫能救其万一。”恶性肿瘤不论在身体何种部位，均为恶症，若能及早诊治，尚有生机，然恶性肿瘤早期症状较为隐匿，往往发现之时痞块已成，甚至胸腹胀满，或为鼓胀，成为死候。此外，《针灸大成》医案中记载大量痰核形成肿块之疾，如痰核在臂、颈项部肿痛等，此与今日所言恶性肿瘤虽有区别，但根据医案中病症描述，此类病症可归属于良性肿瘤范畴，或为体表软组织肿瘤等。医案另有记载咽嗌之疾，可参考用于诊治食道癌、鼻咽癌;亦有泻痢便血之疾，可推之用于结直肠癌并发症的诊治等。
2《针灸大成》医案论治肿瘤的特点
2.1肿瘤为有形之邪，宜从痰而治
对于肿瘤疾病的病因，《灵枢》中认为肿瘤起于“营卫不痛”“寒气客于肠外与卫气相搏”“邪气居其间”。汉代医家华佗《中藏经》中认为肿瘤发病是由于脏腑“蓄*”所生，不单是营卫之气的拥塞所致。然杨氏认为有形之邪与痰核密切相关，痰核阻滞于经络，则经气运行不畅，如医案中记载“建宁滕柯山，母患手臂不举……此痰在经络也”;痰核结于皮里膜外，则易致肿块，如“鸿胪吕小山，患结核在臂，大如柿……此是痰核结于皮里膜外”;痰结肺经，可致胸前隆起之肿块，如“四川陈相公长孙，患胸前突起，此异疾也……此乃痰结肺经”。痰邪致病，易与它邪夹杂，一则易夹湿带滞，形成湿痰流注阻滞经络;二则易夹火热，形成痰火而致肿痛。对于此类病症的治疗，可针灸合用除湿化痰之剂或清热化痰之方，但不可进补，亦不能脱*外出。若将经络痰核阻滞所致病症作虚寒而治，则愈补痰愈结;若将皮里膜外之痰作肿*而用托里之剂，则易伤脾胃。若颈项部患痰核肿痛，则非吉兆。杨氏医案云：“大抵颈项，乃横肉之地，经脉会聚之所，凡有核肿，非吉兆也。若不究其根，以灸刺之，则流窜之势，理所必致矣。”现代医家同样认为痰与肿瘤的关系密切，如杨薛等分析多发性骨髓瘤的病因病机，认为痰邪在疾病的起病中占据了关键地位，又极大推动了疾病的发展转变;施俊等认为痰浊是胃癌发生发展的根本病因病机，将胃癌这一痰结分为痰核、痰络、痰浊三部分，以痰浊污染作为核心来阐述胃癌发生、复发和转移的机制，并以消痰散结作为胃癌的根本治法。陈滨海等认为痰浊是导致肺癌发生、发展的重要病机，并提出肺癌“痰*瘀”的微观模型，同时阐述了“痰*瘀”微观模型的致病特点。以上均表明，痰邪在肿瘤的发生、发展中占据了重要地位，杨氏医案中所载“肿瘤为有形之邪，宜从痰而治”应在临床上灵活运用。
2.2推崇针药合用，善用艾灸法
杨氏较为推崇针药并用，在多篇医案中均有体现，如“给事杨后山公祖乃郎……腹内有积块，附于脾胃之旁……针块中，灸章门，再以蟾蜍丸药兼用之”。然杨氏也多次指出“既有形于内，岂药力所能除，必针灸可消。”如医案中记载：“刑部王念颐公，患咽嗌之疾，似有核上下于其间，此疾在肺膈，岂药饵所能愈”，杨氏诊治后，上取膻中、气海，下取双侧足三里，更灸数十壮，缓慢调养后痊愈;另有“行人虞绍东翁，患膈气之疾，形体羸瘦，药饵难愈”，杨氏认为患者六脉沉涩，须取膻中，以调和其膈，再取气海，以保养其源，而元气充实，脉息自盛矣。后择时针膻中穴，行六阴之数，气海穴行九阳之数，各灸七壮，最终痊愈。上文中所提痰结肺经所致胸前隆起，此亦非药力所能愈，若不能疏散痰结，则肿块久而愈高，针刺俞府、膻中，行六阴之数，再灸五壮，后贴膏，则痰出而平。颈项部患核肿痛，单服用中药亦不能愈，此处核肿虽非吉兆，但针后再灸数壮则可痊愈。杨氏尤其善用艾灸法，《针灸大成》中有较大篇幅阐述艾灸理论，涉及灸法内容甚广，在灸理和灸法方面均有精辟的论述，对现代临床应用仍有重要指导意义。研究表明，艾灸在肿瘤的防治中发挥了重要作用，如艾灸能提高患者抵抗力、缓解患者癌因性疲乏、减轻癌性疼痛、改善胃肠功能、改善化疗导致的不良反应、提高患者生存质量，在临床应用中有重要意义。
2.3针灸以治其瘤为治其本，注重治疗时机
杨氏认为对于有形之肿瘤，不治其瘤，不求其本，但病有标本，治有缓急。传统针灸临床治疗疾病时，常以远道循经取穴结合局部取穴，然对于肿瘤病症，杨氏认为以治其肿块为治其本，宜盘针直刺其肿块，针后再灸，而较少采用远道穴。如“给事杨后山公祖乃郎……腹内有积块，附于脾胃之旁，若徒治其疳，而不治其块，是不求其本，而揣其末矣”。另有“吏部观*李邃麓公，胃旁一痞块如覆杯……药勿愈。”杨氏诊治后认为既有形于内，非药力所能除，须以盘针直刺块中，再灸食仓、中脘穴，则可痊愈。杨氏认为此为治本之法，而以直治其瘤为法则防治肿瘤在现代临床中也有广泛应用，如*金昶等以火针围刺原发性肝癌瘤体，发现能缩小稳定瘤体，提高患者生活质量，延长患者生存时间;李洪峥等在小鼠乳腺癌动物模型实验中，发现围刺瘤体能明显抑制肿瘤转移。然若临床遇到危急症候，当治其标。如“员外熊可山公，患痢兼吐血不止，身热咳嗽，绕脐一块痛至死，脉气将危绝”，杨氏视之，其脐中一块高起如拳大，但根据子午流注时机，当日不宜针刺。可患者病情不待人，杨氏急取气海穴，后灸五十壮，使绕脐肿块散后，疼痛即止，而后治其痢疾及吐血。正如杨氏在《标幽赋》中注文所言“宁失其时，勿失其气”，针灸临证治疗要把握时机。医案载有“张相公长孙……患泻痢，不能进食，可针灸乎?”杨氏诊治后，初起认为小儿“泻痢日久，体貌已变，须元气稍复，择日针灸可也”，但后期泻痢日久，元气更消，病情已危笃，故不再择日，当即针灸中脘、章门，针后病情逆转，患儿能够进食。现代针灸医家在临床治疗肿瘤相关病症时同样讲究针刺时机，杜煦电等发现不同时机针刺对缓解化疗药物所致血象损害具有不同效果，先针刺5d再化疗较针刺化疗同时进行，更能明显缓解血液白细胞总数、血小板数的减少。治病求本是传统中医治疗的特点，杨氏将治病求本理论运用至针灸治疗中，并根据患者的病情，分清缓急，把握治疗时机，对于有形之肿瘤，以治其瘤为治其本，选穴治疗时兼顾固本培元，保养正气。
2.4临证选穴精巧，讲究补泻手法
通读杨氏医案可知，杨氏临证针刺有法，除注重针刺时机外，还善于精巧选穴，更讲究补泻之法。杨氏临证，一般选取两三穴位，少则单穴，如痰在经络，取肺俞治痰，曲池、手三里治病之所在;痰在皮里膜外，单取曲池行泻法;痰核在咽嗌，但病之源在肺膈，故取膻中为主穴以治其标，配以气海、足三里以治素体本虚;又如胃旁有痞块，用以盘针之法，直刺其块，另灸食仓、中脘穴而愈。杨氏临证治肿块选穴虽少，但配伍精当，善用特定穴，以治疗其标疾为主，同时注重固本培元。此外，杨氏医案中多次提及“择时而针”“行九阳之数”“行六阴之数”等，此为杨氏针灸临床治疗病症之精要。《针灸大成》书中记载了大量针灸理论知识，其中第5卷记载了有关经络流注时日、子午流注逐日按时、十二经纳天干地支等内容，均强调了择时而针的重要性。“九阳之数”与“六阴之数”，此为杨氏针刺手法“九六补泻”理论之精要，以“烧山火”行九阳之数，此为补法;以“透天凉”行六阴之数，此乃泻法。两种手法更是包含开阖补泻、呼吸补泻、徐疾补泻等手法，亦可与迎随补泻相配合。对于胸膈之疾，杨氏常选邻近病所的穴位，行以泻法，如针刺俞府、膻中，行六阴之数，再配以远道固本培元之穴，行之补法;针刺气海，行九阳之数。辨证论治是传统中医治疗的另一大特点，其中最基本的为辨虚实，以根据患者病情的虚实证候确定临床治疗手段，而运用针刺补泻理论防治肿瘤在当今同样有重要指导意义。孙华等分别采用针刺补法、泻法作用于肿瘤患者的足三里、曲池、合谷及内关穴，结果发现针刺补法与泻法均能增强患者免疫功能，而在自然杀伤(NK)细胞活性调节方面，补法优于泻法，在升高T淋巴细胞数量方面，补法亦优于泻法。孙珍根据肿瘤患者体质，辨别虚实，再分别采用迎随补法与泻法在足三里穴位注射托烷司琼注射液防治化疗后恶心呕吐，结果表明此法能有效防治急性呕吐及迟发型呕吐，能综合改善患者胃肠功能。《针灸大成》中记载的针刺补泻之法内容广泛，对当今针灸临床治疗仍有重要指导意义。
3《针灸大成》医案对后世针灸治疗肿瘤的启示
3.1对古代后世针灸治疗肿瘤启示
《针灸大成》成书以前，已有诸多针灸治疗肿瘤的记载，如《医学入门》记载灸行间穴治疗痞块，尤其主张采用重灸法，如“灸一晚夕”“觉腹中响动是验”。对于赘疵诸痣，艾灸法更有良效，如《世医得效方》云：“但将艾炷于上灸之，三壮即除”。杨氏根据前人经验，集针灸理论之大成，结合自身临证经验，其编撰的治肿瘤医案，内容十分丰富，可为后世医家参考，尤其是其摒除非药不能治的传统，以针灸合用直取病源，可谓对后世有深远影响。例如，张介宾在《景岳全书》专论“瘤赘”，记载医案一则：“一人于手臂上生一瘤，渐大如龙眼，其人用小艾于瘤上灸七壮，竟尔渐消不长，亦善法也。或用隔蒜灸之，亦无不可。”张介宾指出，凡身生瘤赘者，当以此二法治之。大都筋脉宜灸，血病宜刺，或以萝卜子、南星、朴硝之类敷而治之，亦可暂消，但若欲拔根，仍须针灸。在瘤处采用直接灸，可接破除赘生物，病源亦随之消除。《针灸逢源》云：“治疗痞块，宜用灸以拔其结络之根……多灸为妙……火力所到，则其坚聚之气自然以渐解散，第灸痞之法非一次便能必效，须择其要处至三，连次陆续灸之，无有不愈者。”
3.2对当今针灸治疗肿瘤的启示
当今对于恶性肿瘤的治疗主要依靠手术、化疗、放疗等手段，另有新兴的药物靶向治疗、生物疗法、基因疗法、其他姑息疗法等，而长期以来，传统中医药疗法在防治恶性肿瘤方面一直占据了重要地位。纵观当前的肿瘤治疗手段，不论何种方法，均以直接治疗肿瘤为治其根本，如手术根治切除肿瘤多为治本方案，与杨氏医案中所提及“不治其块，不求其本”正相对应。现代医学技术的发展迅速，采用针灸治疗肿瘤的研究报道总体较少，更多的是针对肿瘤的并发症以及肿瘤放疗、化疗过程中增效减*应用等。根据目前临床的研究报道，笔者认为，正如《针灸大成》医案所记载，针灸在防治肿瘤方面可有较大优势，其主要作用有三：一则是提高患者身体抵抗力，固本培元，对于早期肿瘤患者，可有效延缓肿瘤进展，减少继发病变;二则为减轻手术、放疗、化疗治疗导致的并发症，例如可缓解化疗药物引起的神经*性、心脏*性、肝肾*性、骨髓抑制等;三则为辅助治疗，针对中晚期肿瘤患者出现的并发症予以改善、减轻癌性疼痛，调节患者情绪，提高生存质量，如针灸可治疗肺癌患者的胸闷、咳嗽、咳痰，消化道恶性肿瘤导致的恶心呕吐、腹泻便秘、呃逆等，还可改善癌因性头痛、失眠、疲乏、焦虑等。对于上述病症的治疗，《针灸大成》一书中均有相应的记载，包含其取穴及针灸补泻手法等，而书中末卷的杨氏医案给予的启示，最主要体现为临证思维，要善于抓住患者病情本质，分清标本缓急，治疗要治其根本，同时兼顾固本培元。针灸具体施治时，要根据患者病情，制定合理治疗方案，针灸、针药可互为搭配;施针时可偏重特定穴，选穴贵精不贵多，注重针刺手法，甚至可合理调整针刺时机，同时注意肿瘤为有形之疾，多夹痰邪，故可配以祛痰化痰之穴等。
4结语
《针灸大成》记录的针灸医案内容十分丰富，笔者仅取其中与肿瘤论治相关篇目，根据其内容记载，结合自身临证体会，试析其中蕴含的学术特色。笔者认为，《针灸大成》医案是杨氏在前人经验基础上，集理论之大成，又以自身临证实践得之，其学术思想对我们今天针灸临床应用仍有重要参考意义，对我们提高临床疗效大有裨益。（选自《中国针灸》杂志年第七期）
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