食道炎、食道狭窄案
梁某，女性，39岁。年6月26日初诊。主诉：吞咽困难伴烧心反酸反复发作10余年。病史：患者于10余年因医院行胃镜检查确诊为“胃下垂”。服中药偏方后（具体药物不详，患者家属追溯，似乎多为辛热燥烈、耗散津气之味），出现吞咽困难。又经胃镜检查示：“食道粘膜损伤、食道狭窄”。常年口服奥美拉唑抑酸治疗，期间医院及诊所治疗均未见明显改善。临证见：头晕乏力，动则甚，面白，心慌胸闷气短，吞咽困难，烧心反酸，口干不欲饮，便秘，纳少寐差，嫩舌色淡红少津，舌下络脉瘀紫，无苔，脉弦细缓略涩。
诊断：噎膈。
辨证：气阴两伤，痰瘀互阻。
治法：滋阴养血，理气化痰行瘀。
方药：山药30克、*参15克、*精20克、生百合20克、炒白芍15克、石斛15克、麦冬15克、丹参15克、竹茹10克、枳实6克、升麻3克，蚕茧3克、海螵蛸10克、炙甘草15克，14剂，常规水煎服。
二诊，上述症状明显好转，无烧心反酸，吞咽略难。继续宗前法调治，上方丹参加量至30克以增益化瘀通络之力，取药14剂，临床诸症基本消失。又服前方14剂调养。后随访未复发。
按语：景岳云：噎膈者，隔塞不通，食不得下。实指吞咽之时哽噎不顺，饮食不下或食入即吐。西医一般指食道炎（瘢痕）、食道憩室、贲门痉挛、贲门弛缓症、胃及食道肿瘤等病变。
本患素体胃下垂病史多年，已见中气下陷之表现，更因误服辛热燥烈、耗散津气之味，反致外邪损伤饮食通路，出现饮食难下顽疾。《会心录》曰：“胃中之津液涸，虚阳上泛，挟冲、任二脉，直上阳明，贲门终日为火燔燎，不槁不已，是已隔塞不通，食不得入矣”。阳气下陷则虚火内生，阳气不生，津液不布，虚火灼津，津伤更甚，不能润泽。故遣方主药首选*参、山药、*精补脾益气；张景岳云：“凡治噎膈，当以脾肾为主。上焦之噎膈，其责在脾”。脾分阴阳，阳伤必见阴损，更况胃喜润而恶燥，方中辅以*精、生百合、炒白芍、石斛、麦冬、丹参等药滋阴柔润，养胃运脾。而其中我尤喜用*精，功能“补五劳七伤，益脾胃，润心肺”（《日华子本草》）；“补诸虚，填精髓”（《本草纲目》）。中药学教材称其功能“补脾气，益脾阴，补肾益精”；是大学《中药学》教材中是唯一补脾阴的药物。更有百合在滋阴养胃的同时，尤具解*之力，《药性歌括四百味》载：“百合味甘，安心定胆，止嗽消浮，痈疽可啖”；乃是滋阴药中明确具有解*疗痈功能之品。又针对本病因虚生瘀，久病入络的病机，佐以丹参养血散结，化瘀生新，以改善食道粘膜损伤致代偿性肥厚之道路阻塞；更妙在蚕茧滋阴解*，《普济方》云：“治反胃吐食”，丹溪朱氏言此物能泻膀胧中相火，引清气上朝于口”；竹茹和胃降逆，枳实行气消痞，升麻清解升陷，海螵蛸平肝制酸，甘草调和诸药。药证合拍而建功。
《临证指南》曰：“阳气结于上，阴液衰于下二语，实为是证之确论也”。方中用药在固护气阴，潤养缓急的基础上，兼具行滞散结，化瘀生新，降逆化痰之法，标本兼顾，方药理法直中病机，故“不治而治”，体现中医辨证之精髓，而使顽疾愈于一旦。
大连市中医内科学会会长主任医师石志超
大连市启玄堂中医门诊中医内科石鉴泉
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