FridayMorning——肿瘤外科青年医生学术沙龙，是我院肿瘤外科青年医生学习和交流的平台，这里有来自一线临床工作者的思考与感悟，也有最新临床指南学习及诊疗规范的系统学习，隔周周五清晨7点在7号楼2楼举行。
本周的FridayMorning由陈艳妍医生为我们带来食管癌的诊断和分期的指南解读。
一、食管癌的流行病学和病因学
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食管癌的流行病学和病因学
年中国食管癌粗发病率为24.6/10万，在所有恶性肿瘤中发生率排第6位，死亡率排第4位。
中国食管癌的流行病学特点为：发病率男性高于女性，农村高于城市。高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北等）。
在亚洲，食管鳞癌是最多的病理学类型（90%），且大多发生于食管中段。相比之下欧美人群食管腺癌更常见，多发于食管下段。
与食管鳞癌的发病机制相关的病因学因素有吸烟、饮酒、热饮、呼吸消化道恶性肿瘤等，与食管腺癌相关的病因学因素主要是胃食管反流和Barrett食管（如图）。
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食管癌的分段
（1）颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。
（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。
（3）胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。
（4）胸下段食管：上起自下肺静脉下缘，下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。
附：食管胃交界部腺癌Siewert分型：Siewert等认为，远端食管腺癌和贲门腺癌应属同一种疾病。食管胃交界部腺癌是指肿瘤中心位于解剖学上食管胃交界部上、下各5cm这段范围内的腺癌。可分为三型：
1）Ⅰ型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm-5cm处。
2）Ⅱ型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm-下2cm处。
3）Ⅲ型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下2cm-5cm处。
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食管周围淋巴结分组
国际普遍采用的有AJCC（图A）和日本食管学会（图B）两种淋巴结分组系统：
二、食管癌的筛查
对食管癌高危人群的筛查是防治食管癌的重点，以早期发现食管癌或癌前病变，起到早诊早治和预防的作用，改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果。根据我国国情和食管癌危险因素及流行病学，符合第1条和2～6条中任1条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。
（1）年龄超过40岁。
（2）来自食管癌高发区。
（3）有上消化道症状。
（4）有食管癌家族史。
（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者。
（6）有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。
食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。另外，对高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变，起到早诊早治和预防的作用，改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果。
对高危人群的筛查手段首选内镜下食管黏膜碘染色。对具有Barrett食管高危危险因素患者和内镜下新发现为Barrett食管的患者，应在内镜下行每隔2cm四点位活检（至少8块组织）。其他内镜下筛查手段包括窄带成像技术（narrowbandimaging，NBI）、放大内镜等。
三、食管癌的诊断手段
01
内镜检查
内镜活检病理检查是食管癌诊断的金标准。多数早期食管癌在普通内镜下表现不典型，可能会被漏诊，检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。
中晚期食管癌内镜下主要表现为结节状或菜花样肿物，食管黏膜充血水肿、糜烂或苍白发僵，触之易出血，还可见溃疡，部分有不同程度的管腔狭窄。
02
色素内镜
将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围，并指导活检，以提高早期食管癌诊出率。色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等。
其他内镜下精细检查手段包括电子染色内镜、放大内镜、激光共聚焦显微内镜等。
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超声内镜（EUS）
EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系，T分期的准确度可达74～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响。EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，特异度70%。EUS对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为85%和96%，均高于CT。
EUS联合细针穿刺活检可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。
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影像学检查
对胃镜确诊食管癌者，分期诊断首选颈部/胸部/腹部增强CT（或食管增强CT）。
气钡双重对比造影是目前诊断食管癌最直接、最简便、最经济而且较为可靠的影像学方法，可发现早期黏膜表浅病变，对中晚期食管癌诊断价值更大，对于食管癌的位置和长度判断较直观。
CT或颈部超声提示可疑淋巴结转移者，推荐行超声引导下的淋巴结穿刺。
CT提示可疑肝转移者行肝脏增强MRI。
不推荐PET/CT作为食管癌常规检查手段。
如CT显示食管病变位于胸中上段或颈段，与气管膜部或左主支气管关系密切，应同时作纤维支气管镜检查，以观察气管、支气管是否受侵。必要时行活检及刷片检查。
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肿瘤标志物检查
目前常用于食管癌辅助诊断、预后判断和疗效监测的肿瘤标志物有细胞角蛋白片段19（cytokeratin-19-fragment，CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）和组织多肽特异性抗原（TPS）等。上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度。目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟。
四、食管癌的病理诊断和分型
一份标准的食管癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、壁内转移、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等。
01
食管癌的大体分型
①早期/表浅食管癌推荐巴黎分型（同早期/表浅食管癌日本大体分型，即0型）：
1）隆起型（0-Ⅰ）：又可分为有蒂隆起型（0-Ⅰp）和无蒂隆起型（0-Ⅰs）；
2）表浅型（0-Ⅱ）：又可分为表浅隆起型（0-Ⅱa）、表浅平坦型（0-Ⅱb）和表浅凹陷型（0-Ⅱc）。同时具有表浅隆起和表浅凹陷的病灶根据表浅隆起/表浅凹陷的比例分为表浅凹陷+表浅隆起型（0-Ⅱc+Ⅱa型）和表浅隆起+表浅凹陷型（0-Ⅱa+Ⅱc型）。
3）凹陷（溃疡）型（0-Ⅲ）：凹陷和表浅凹陷结合的病灶根据凹陷/表浅凹陷的比例分为表浅凹陷+凹陷型（0-Ⅱc+Ⅲ型）和凹陷+表浅凹陷型（0-Ⅲ+Ⅱc型）。
②进展期食管癌推荐国内分型：
1）髓质型：以食管壁增厚为特点，边缘坡状隆起。
蕈伞型：肿瘤边缘隆起，唇状/蘑菇样外翻，表面可伴有浅溃疡。
2）溃疡型：少见，此类型也可见于早期癌。中央有明显溃疡，通常伴有边缘隆起（与Borrmann分型的2或3型对应）。
3）缩窄型：以管腔明显狭窄为特点，患者的吞咽困难症状明显。
02
食管癌的组织学分型
食管癌的WHO组织学分型
03
免疫组化和分子检测
食管胃交界腺癌推荐行HER2免疫组化检测（靶向治疗相关）及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和（或）MSI检测（免疫治疗相关）。
五、食管癌的TNM分期(AJCC第8版)
01
食管癌TNM分期中T、N、M的定义
原发肿瘤（T）
TX原发肿瘤不能评价
T0没有原发肿瘤的证据
Tis高级别上皮内瘤变/异型增生
T1肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层
T1a肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层
T1b肿瘤侵及黏膜下层
T2肿瘤侵及固有肌层
T3肿瘤侵及食管纤维膜
T4肿瘤侵及邻近结构
T4a肿瘤侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜
T4b肿瘤侵及其它邻近结构如主动脉、椎体或气道
区域淋巴结（N）
NX区域淋巴结不能评价
N0无区域淋巴结转移
N11-2个区域淋巴结转移
N23-6个区域淋巴结转移
N3≥7个区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
注：对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度，可进一步区分SM1（黏膜下层侵犯深度μm）和SM2（黏膜下层侵犯深度μm）；如为外科根治术标本，可进一步区分SM1（黏膜下层上1/3）、SM2（黏膜下层中1/3）和SM3（黏膜下层下1/3）。
02
组织学分级（G分期）
03
食管癌TNM分期
1）食管鳞癌临床分期cTNM
2）食管鳞癌病理分期pTNM
3）食管腺癌临床分期cTNM
4）食管腺癌病理分期pTNM
5）新辅助化疗后临床分期ypTNM
注释：
①要达到准确分期，区域淋巴结的数目应该≥12个。
②若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2cm之内者（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按胃癌分期；肿瘤中心虽在近端胃2cm之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。
③基底细胞样鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌及未分化癌按低分化鳞状细胞癌分期。混合有鳞状细胞癌成分的混合型癌（如腺鳞癌）或组织学类型不明确的按鳞状细胞癌分期。
④食管的神经内分泌瘤（NET）十分罕见，分期参照胃肠道神经内分泌瘤的TNM分期。
⑤本分期不适用于非上皮性肿瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤和黑色素瘤等。
⑥新辅助治疗后病理学评估
0（完全反应）：无存活癌细胞
1（中度反应）：单个或小簇癌细胞残留
2（轻度反应）：残留癌灶伴间质纤维化
3（反应不良）：少数或无肿瘤细胞消退；大量癌细胞残留
参考指南：
1、中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南（）
2、中国食管癌诊疗规范（）
图片来源：
《Maingot腹部外科手术学》、《CSCO食管癌诊疗指南》，部分来自网络
作者简介
陈艳妍，医学博士，毕业于浙江大学临床医学八年制，师从滕理送教授。年8月起于医院肿瘤外科工作，年11月进站浙江大学临床医学博士后项目。以第一或共同第一作者发表SCI论文3篇，获浙江省博士后科研项目择优资助1项。目前主要科研方向为胃癌分子标志物和分子分型相关研究。
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