局部晚期不可切除的食管癌患者接受标准同步化放疗后50%左右患者会出现局部淋巴结进展。本期我们将分享1例局部晚期不可切除食管癌患者同步放化疗结束后3个月、考虑照射野局部淋巴结进展患者，予以免疫联合化疗2周期即达PR，目前仍免疫维持治疗中，患者耐受良好，免疫治疗显著的疗效和良好的安全性得以充分展示，为临床局部晚期不可切除食管癌治疗提供更多新策略！
*医生
中国科医院（医院）
胸部放疗科主治医师
主要从事肿瘤放射生物学及糖酵解相关研究，主持国自然青年基金1项、卫生厅课题2项，并参与多项国家级省级课题研究，已发表学术论文10多篇，担任多个杂志审稿人，浙江省放射治疗学创新学科核心成员，申请发明专利一项（已授权）。
基本情况一般资料：患者男性，54岁。
主诉：食管鳞癌同步放化疗后3月
病史：患者6月余前出现左胸背部疼痛，有闷胀感，无咳嗽胸闷，无气促心悸，无发热乏力盗汗，无声音嘶哑，无腹痛腹泻。外院胃镜提示：27-35cm菜花样肿块，病理中分化鳞癌。PET提示：食管中、下段管壁明显增厚伴软组织肿块，FDG代谢增高，考虑食管癌，浸润周围纤维脂肪组织，伴左后纵膈胸主动脉旁、肝胃间隙淋巴结转移。现患者仍有胸背部疼痛，口服曲马多，NRS2分，无明显进食梗阻，门诊以“食管中下段鳞癌cT4bN1M0，IIIC期”收治入院。行胸部同步放化疗：PTV=50.4Gy/28F，胸段PGTV局部同期加量cGy/28F，考虑患者贲门旁肿大淋巴结靠近胃部，不予局部加量。多西他赛43mgivgttd1+奈达铂43mgivgttd1，化疗5周期，尼妥珠单抗mgivgttqw，靶向增敏。巩固化疗：多西他赛mgivgttd1+奈达铂43mgivgttd1，2周期。疗效PR。定期随访。3个月前复查胃镜提示：距门齿27-30cm呈疤痕，表面粘膜尚光滑，未见明显新生物，局部表面黏膜充血，胃底贲门下见直径约3cm半球形粘膜下隆起，表面光滑完整。诊断：食管癌放化疗后；胃底贲门下外压隆起。复查胸部CT：食管癌治疗后改变，食管中下段管壁增厚较前改善，伴降主动脉旁、贲门旁肿大淋巴结，较前贲门旁肿大淋巴结明显增大，余相仿。考虑局部淋巴结进展。
个人史及家族史：抽烟30支/天，30余年，白酒ml/天，30余年，无家族肿瘤病史。
辅助检查：
复查胸部CT
复查胃镜
诊断1、食管中下段鳞癌cT4bN1M0，IIIC期
2、局部淋巴结进展
治疗经过及疗效评价免疫联合化疗：紫杉醇（白蛋白结合型）mgivgttd1-8+卡铂mgivgttd1+替雷利珠单抗注射液，mg，2周期。
疗效评价：PR
胸部平扫+增强CT：食管癌治疗后改变，食管中下段管壁增厚较前大致相仿，伴降主动脉旁、贲门旁肿大淋巴结，较前缩小。两肺近纵隔旁多发斑片状高密度、磨玻璃影，放射性肺炎可能大，较前相仿。右上肺钙化灶。右侧胸膜增厚伴钙化。
CT：治疗前（左）和治疗后（右）
CT：治疗前（左）和治疗后（右）
病例总结该患者为中年男性，食管中下段鳞癌伴胸主动脉旁、贲门旁淋巴结转移，病灶包绕胸主动脉，无法手术，同步放化疗后肿瘤较前明显缩小。患者放化疗结束后3个月出现胃周淋巴结进展，但仍为局部期病灶，未发生远处转移。考虑患者为放疗野内边缘复发，再次放疗风险较大，复查胃镜提示食管原发病灶控制良好，未见肿瘤征像，但降主动脉旁淋巴结仍有局部残留，外科评价仍切除困难，建议全身治疗。给予替雷利珠单抗联合化疗治疗2周期后，淋巴结较前缩小，疗效评价PR，目前替雷利珠单抗单药维持治疗中，肿瘤控制良好，患者耐受性良好，骨髓抑制II度，未发生免疫相关性皮疹肺炎等副反应。
裘国勤教授
胸部肿瘤放疗科主任医师
中国科医院（医院）
浙江省抗癌协会食管癌专业委员会委员，中国医药教育乳腺浙江分会委员，医院胸部肿瘤重点实验室成员，近5年来以第一作者在国内外一级以上期刊发表论文20余篇，其中SCI文章7篇，主持厅以上课题2项，获浙江省科学技术进步一等奖一项。
专家点评该患者初次治疗时为胸中下段食管鳞癌伴胸主动脉旁、肝胃间隙多发淋巴结转移，与胸主动脉关系密切，无手术治疗适应症。同步放化疗疗效PR（胸主动脉旁淋巴结影像学尚有残留）。治疗结束后3个月出现胃周淋巴结进展，胸主动脉旁淋巴结稳定，内镜检查食管腔内未发现新生物。局部晚期不可切除食管癌标准同步化放疗后50%左右患者会出现局部区域复发，其中原发肿瘤复发是主要治疗失败形式。复发时评价较为早期患者（T1-2）挽救性食管手术可以取得较高的长期生存率[1]，但挽救性手术有较高并发症发生率，尤其是吻合口瘘和肺部感染。单处淋巴结复发，一般状况好的患者也可考虑手术治疗，但大部分情况下会选择非手术治疗，取决于患者一般情况、化放疗结束到复发时间、原发肿瘤是否控制，尚须排除他处转移可能。
近来免疫治疗在食管癌，尤其食管鳞癌的二线、一线及新辅助治疗中取得了比较好的效果。在二线治疗中完胜化疗[2]，如RATIONALE研究结果显示，一线免疫联合化疗PFS明显优于单纯化疗[3]。
该患者考虑照射野内局部淋巴结进展，考虑到复发淋巴结周围胃再次照射耐受性较差，因此，再程放疗不予考虑。手术是一个有可能达到根治效果的治疗手段，但由于距离同步化放疗结束时间较短，原发肿瘤及胸主动脉旁淋巴结是否有残留肿瘤细胞不能确定，也不能排除隐匿性远处转移存在，因此，经多学科讨论先予替雷利珠单抗联合化疗，应用2个周期即达PR。期间复查CT显示：胃周淋巴结明显缩小，但降主动脉旁淋巴结也缩小，因此，降主动脉旁淋巴结化放疗后肿瘤残留可能性较大，手术的价值下降。决定继续予替雷利珠单抗单药维持，观察降主动脉旁淋巴结退缩情况，因淋巴结复发位置较低，且相对集中，手术创伤比较小，如能达到手术切除，患者仍可考虑择期手术。
参考文献：
[1]YooC,ParkJH,YoonDH,etal.Dec;94(6):-8.
[2]JingHuang,JianmingXu,YunChen,etal.LancetOncol.Jun;21(6):-.
[3]XuJM,etal.ClinCancerRes.Sep1;26(17):-.
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