什么才是真正的保护性医疗？
作者｜樊荣
单位｜医院
在此引用媒体报道的一个真实案例[]。
一位老人因为“进食哽咽”入院，经胃镜证实为“食管癌”。病理结果还没出来时，老人曾跟医生聊天，提到他印象里熟悉的人，说道“钱钟书、冰心临终前都在病床上躺了很久，如果我到了那个时候，可不希望受那么多罪。”
老人的两个儿子都是极其孝顺的，得知老人的诊断结果后，其中一个儿子还辞掉工作专心伺候老人。但在是否把真实病情告知老人本人的问题上，两个人出现了一点分歧。大儿子觉得应该让老人知情，二儿子却坚持瞒着老人，理由是“怕父亲知道了实情受不了，心理会崩溃。”在反复的讨论和协商后，大儿子也同意先瞒着老人，只告诉他是“良性食管狭窄”，一家人的决定是:只缓解症状，不做手术也不做放化疗。
医生认为，以这位高知老人的学识和经历，我们觉得他可以经受得起这样一个事实，也完全有能力为自己做出决定，因此主张告诉病人实情的。
但自始至终，两个儿子坚持隐瞒病情，仅以良性病变告知。对于已经90岁高龄的老人，不进行过度的有创治疗，尽量保持较高的生活质量。
老人出院后的那段时间还是比较平静的。但老人对生活质量的要求还是比较高的，既然是“良性食道狭窄”，老人逐渐大起胆子，进食也丰富起来，甚至有一次自己吃了鱼子酱还喝了红酒。结果，当天就因消化道出血，医院。
这次入院复查发现食道癌进展，溃疡和狭窄都加重了，并且累及到了贲门。医生和两个儿子再次进行了反复的沟通，但在病情告知问题上，他们依然坚持自己的意见，不让老人知道实情，而是由他们代替老人来做下一步决定。
因为无法进食，老人身体每况愈下。每次查房时，老人都用期盼、恳求的眼神，在央求医生再给他想想办法。
小儿子多方打听，得知放置食管支架可以暂时解决梗阻。但此时癌症已有胃部转移，而且高龄老人的胃蠕动很差，如果放置支架很可能引起严重的胃液反流。所以医生建议给老人下一根胃管，管饲营养液。但老人认为自己只是“良性病变”，不接受这种治疗，坚持要放支架，彻底解决吃饭问题。
两个儿子最终扭不过老人，同意支架手术。术后持续大量的胃酸反流让老人觉得烧心、胸痛，苦不堪言，浑浊的眼里再没了光彩，甚至一度要求拔除支架。但这已经不可能了。
老人出院后不久，误吸返流造成严重的肺部感染、呼吸衰竭，虽经全力抢救，老人最终还是去世了。
案例中医务人员与患者家属的行为是否正确？
患者本人与家属谁应该知道病情真相？法律上以及伦理上应如何选择？不恰当的保护性医疗会造成什么后果？
实施保护性医疗的适用情形是什么？是否需要记录？如何记录？
我们应如何通过交谈让患者能够接受真实病情？
曾有一项网络的调查显示，若有一天自己罹患了不治之症，大部分的网友希望医生能告知自己真实的病情；但若自己的亲人罹患了不治之症，大部分的网友不希望医生告知亲人真实的病情。这就形成了一个颇具现实意义的悖论。不同的角色决定了对同一项事物判定正确与否采用了截然相反的准则。那么医生作为两种角色之外的第三种角色，又应如何选择呢？
一、谁更应该知晓真实的病情？
(一)从法律上看
一方面，知情权是患者的权利。告知说明义务也是医务人员的义务之一。医务人员理应将病情、诊断、医疗措施与风险、替代方案等如实告知患者。这点毋庸置疑，法律法规对其有明确要求；但另一方面，法律同时规定了医务人员应实施保护性医疗措施。
保护性医疗措施是指，在某些特定的情况下，如医师认为告知某些信息会对患者有害，则医师有权对患者隐瞒这些信息。这样，如果有合理的现象表明向患者的说明会使患者如此不安，以至可能对他的健康或利益造成威胁，医师即可保留此信息或限制此信息的范围。
《医疗机构管理条例实施细则》第六十一条明确规定，“医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。”
《医疗事故处理条例》第十一条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”
《执业医师法》第二十六条对此做出了同样的要求表述，“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”
以上法律法规明确规定了医生具有保护性医疗措施的特权。该特权行使的主体为医务人员。这种判断对于医务人员来说是相对主观的。但目前临床实践中，其实大部分的决定并非来源于医务人员，而是来自患者家属的主观判断。如果说，如果医务人员作为第三方尚且能够尽量客观地对患者的心理状况进行判断。但若由患者家属来进行判断，其中则掺杂着大量的亲情因素，是患者家属出于对患者的担忧，而无法从客观上对患者的接受能力进行分析，甚至并未客观分析过患者的心理承受能力，便要求医务人员不得将疾病实情告知患者。这样便形成了由患者家属的主观判断决定了患者知情权的保护。家属的这种选择是毫无法律依据的。尤其是在患者具备完全民事行为能力的情况下，这便成为了患者家属的特权，而非医生的治疗特权。
这种保护性医疗措施，实际上应属于家属代理行使知情同意权的一种，是心理脆弱患者的代理权行使。心理脆弱患者是指具有完全民事行为能力并无意识障碍，但由于心理脆弱客观上需要委托他人代为行使知情同意权的患者。这需要两个基本要件，即主观上患者无认知障碍，而客观上患者需要近亲属代理行使知情同意权。[2]但如果患者未曾做过需要近亲属代理的表示，医务人员也未曾对患者的心理脆弱进行过客观评估，或者医务人员即使认为患者具备心理接受能力，但仍顺从近亲属意见，便忽视患者的知情权而直接由近亲属代理行使，这并不符合法律规定，是对患者权利的不尊重，是家长式的武断作风，是医患之间医疗服务合同的破坏。
而且，医务人员在面临患者选择治疗方案时，明明知道患者由于对疾病的认知不足而选择了一个并不适宜的治疗方案，却仍然选择了所谓的“保护性医疗措施”，未如实告知患者病情，并遵从患者的选择采取了并不适宜治疗方案。结果导致了疾病的进一步加重而死亡。明知方案不适宜，却选择了服从在“善意的谎言”下的知情同意而实施，医务人员并未尽到合理的注意义务。
(二)从伦理上看
这种所谓的保护性医疗措施，真的是对患者的保护吗？这种“善意的谎言”真的能对患者形成善果吗？
患者的知情同意权包含知情权、同意权、选择权与拒绝权。其中知情权是前提。患者对疾病的不知情，通常会造成两方面的后果。一方面，是对疾病不能进行较好的认知，便无法客观行使同意权、选择权与拒绝权。这其中既包括对现行诊疗行为缺乏医从性，还包括对后续诊疗行为的非客观选择，从而错过适宜的治疗方法或治疗时机；另一方面，是对生命不能正确的认知，尤其是对于患有不治之症的患者，人为剥夺了其对余生合理规划选择的机会。正如前文中调查所显示的那样，若罹患不治之症，大多数网友选择医生如实告知，正是由于自己希望能充分认知疾病与生命。
而反观案例中的老人，正是没有对疾病有真实的了解与认知，便未在饮食上保持良好的医从性，一定程度上促进了疾病的进展。甚至在病情加重需要采取治疗时，由于老人对疾病的错误认识，坚持选择了并不适宜的治疗方式。直接导致了老人病情的进一步加重，乃至死亡。
另外一方面，老人本人很注重生活质量，在生前明确表示过如果罹患不治之症，不希望久卧病榻，遭受痛苦。并且医务人员明明认为患者具备经受事实考验的能力，却仍然服从家属要求而使用所谓的保护性医疗措施。明明知道患者对疾病不知情而选择了不适宜的治疗方案，却依旧实施。客观上增加了患者的痛苦，加速了患者的死亡。患者至死都对自身的疾病不知情，一直对疾病的治疗保持着良好的预期，却承受着疾病加速恶化的现实。明明可以选择痛苦较小的治疗方式，在自己生命末期合理规划安排，却在严重的痛苦中度过了余生。
可见，有时患者家属与医务人员的保护性医疗措施，实际上对患者而言并不是真正的保护。所谓的“善意的谎言”也并未对患者形成善果。我们过多