评价一种肿瘤治疗方式的疗效，莫过于经典的实体瘤疗效评估标准1.1（RECIST1.1）了。如果一种肿瘤治疗方法有效，在影像学上主要表现为肿瘤病灶的缩小，患者的临床症状也会有明显的改善。然而，免疫时代的到来，肿瘤评价却不像以前那么简单了。
下面我给大家分享一个惊心动魄的病例。
坎坷的治疗经历
年1月，一位患有肾透明细胞癌的男性患者进行了左肾切除术。不幸的是，肿瘤已经转移至右肺和右肺门淋巴结。下面是这个患者治疗经过的概述：
年3月开始使用帕唑帕尼，达到了部分缓解。年1月，停用帕唑帕尼并尝试手术切除转移病灶，但未成功。年2月术后给予肝门部外照射放疗。年5月，抗血管生成治疗4个月后，全身疾病继续进展，右肺门淋巴结增大，身体多处出现了新的转移灶。开始使用舒尼替尼（年5月至9月），患者继续接受依维莫司（年10月至年2月）和阿西替尼（年3月至10月）的药物治疗。患者还在右侧桡骨（年10月）和右侧股骨（年11月）进行了姑息性手术。年11月，手术后对右侧桡骨和股骨进行放射治疗,并通过伽玛刀技术对4个部位的脑转移瘤进行放疗。年2月至8月，该患者陆续进行了其它身体部位的化疗。另外，年10月至年9月皮下注射狄迪诺塞麦进行骨转移辅助治疗。年10月，停用阿西替尼，并在同一天内给予mg单剂量的PD-1药物纳武单抗。这几乎是患者能想到的最后一个有希望的治疗药物了。但命运的考验却并没有放过这个病人。
这个患者没希望了吗?
患者在使用纳武单抗2周后出现出现少尿，肌酐升高和高钾血症等急性肾功能衰竭的症状。
在接下来的5周内，血清肌酐逐渐从使用纳武单抗之前的μmol/L上升到μmol/L的高水平（图1）。血清磷酸盐和血清肌酸激酶正常。其他血液指标显示贫血，轻度高钙血症，碱性磷酸酶（ALP）升高和乳酸脱氢酶（LDH）升高。
残存肾脏的超声显示浸润性肾脏肿瘤。没有肾积水，肾灌注良好。除肾实质肿瘤浸润和炎性水肿外，没有其它可以解释急性肾功能衰竭的原因。由于患者是一个单肾，因此没有进行肾活检。体力状况ECOG3评分标准有临床恶化伴呼吸困难，背痛，水肿和性能下降的情况。
在使用纳武单抗4周时，计划对患者进行血液透析，但患者拒绝。他还表示不希望进行积极的重症监护治疗，并将其转介到家庭临终关怀服务中心。
尽管当时患者的3种新的皮肤转移瘤已经消退，但在使用纳武单抗5周后的CT影像学检查显示出多个部位的肿瘤恶化。在接下来的4周里，家庭临终关怀小组进行了几次访问，此时患者已经准备自己的后事了。
山穷水尽，柳暗花明
在使用纳武单抗第10周，医院，表示自己比一周前身体感觉好多了。
他的身体状况的确有所改善。尿量增加，血清肌酐下降至μmol/L（图1），ALP正常，并且血清钙没有太大异常。胸片显示右肺门和肺部阴影改善。患者有严重的贫血，通过输注红细胞改善其贫血症状。
在第11周的时候，CT扫描显示大部分肿瘤病灶缩小。血液和骨髓检查发现患者的贫血与免疫介导的溶血是一个类型，于是在第13周开始口服泼尼松，之后逐渐减量直到完成3个月疗程。
第20周时，CT显示肿瘤明显缩小，在一些部位甚至完全缓解。血清肌酐回到接近基线的水平（图1）。血红蛋白稳定在11.3g/dL。
在纳武单抗治疗后6个月，患者身体状况良好，没有进行进一步的免疫治疗。
这难道是肿瘤治疗的奇迹吗？还是这位患者有神灵保佑？
事实是这样的，大约有10%使用免疫治疗药物的患者，用药后影像学检查发现肿瘤不仅没有缩小反而增大了，但最后病人的肿瘤缩小而且身体状况也有所改善。这种现象就叫“假进展”。
为什么会出现这种奇怪的现象呢？
这是因为免疫药物进入人体后，并不是直接杀死癌细胞，而是激活人体的免疫系统来杀灭癌细胞。激活的免疫细胞、炎细胞进入肿瘤组织，与肿瘤展开了厮杀。这时候影像学检查分不清是癌细胞还是免疫细胞，只是发现肿瘤组织“增大”了，让我们得出肿瘤没有得到控制反而继续进展的结论。而且免疫系统从激活到对肿瘤产生杀伤作用需要一段过程，这期间“黑恶势力”肿瘤组织在没有受到打压之前当然可以肆意增长。
心疼这位患者，感觉像是从*门关走了一圈一样。患者出现了疾病进展而且身体进一步恶化，按常理来说，这可能提示药物无效，应该停止用药进而寻找更合适的治疗方案。这位患者在没有任何干预的情况下继续免疫治疗出现了奇迹性的好转，让我们都好奇这背后更深层次问题。
如果出现类似“假进展”的情况，是继续原治疗方案不做任何干预？还是应该积极采取措施加以应对呢？
至少这个案例告诉我们，病人出现恶化并不排除后续病情好转的希望。这或许也是免疫疗法的魅力所在。
今天的这个案例给了我们很大的启示，虽然免疫治疗的经验我们并不是很多，对于一些异常的情况，我们需要耐心一点，也更谨慎一点。免疫治疗药物一旦起效，真可能就会挽救一个生命，一个家庭。
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