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背景
Optimaltreatment
大多数食管癌患者初诊时已是局部晚期或有远处转移，导致患者出现严重的症状负担和生活质量的下降。吞咽困难和疼痛是晚期不可治愈性食管癌患者最常见症状。然而，最佳的治疗能快速、持久地缓解吞咽困难和疼痛，同时将*性风险降到最低。
▲转移性食管癌患者可以采用多种姑息治疗方式，但姑息性放疗和食管支架植入术是最常用的治疗方法。然而，目前比较这些治疗方法的并发症发生率和姑息治疗效果的数据有限，并且主要基于小样本量单中心研究。
▼目的：评估姑息性放疗与食管支架植入术在一个大型、多机构的诊断为转移性食管癌的退伍*人队列中的疗效和并发症。
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方法
从退伍*人中央癌症登记处收集年-年诊断为IV期食管癌的名患者，使用ICD-9和ICD-10诊断和程序代码，最终筛选出名接受食管姑息性放疗和食管支架植入术的患者。应用ICD诊断代码识别放疗或食管支架植入术后发生的不良反应，包括食管瘘、穿孔、梗阻、出血和食管炎。使用卡方检验和Wilcoxon秩和检验评估了放疗组和支架植入组之间基线协变量的差异，并评估放疗或支架植入术后不良反应的累计发生率。通过多因素Fine-Gray竞争性风险回归测量放疗或支架置入术后不良反应的影响。将时间作为连续变量，采用线性混合效应模型分析疼痛评分、吞咽困难评分随时间的变化。
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结果
Result
本研究例患者中，例（81.4%）接受姑息性放疗，例（18.6%）接受食管支架植入术。两组在种族、肿瘤组织学、食管肿瘤位置、年龄和查尔森合并症指数等方面存在差异。队列中患者的基线特征如表1所示：
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不良反应
食管支架植入术后6个月后瘘管、穿孔、出血、梗阻或食管炎的累积发生率明显高于放疗者(21.7%vs12.4%;P＜0.)（图2A）。接受食管支架植入术的患者出现任何不良反应的中位时间为43天(1.41个月)，而接受姑息性放疗的患者为天(3.75个月)（P＜0.）。当考虑到个别不良反应时，我们发现接受接受食管支架植入术的患者穿孔和出血的发生率较高，并且瘘管发生率呈增加的趋势（图2B）。这些发现在多变量分析中持续存在，与接受放疗的患者相比，接受支架植入治疗的患者发生任何不良反应的风险增加了51%(SDHR，1.51；95%CI，1.17-1.95；P=0.)。
同样，在多变量分析中，对于个别不良反应，接受支架植入术的患者发生瘘管(SDHR，3.56；95%CI，1.49-8.48；P=0.)、穿孔(SDHR，16.89；95%CI，3.95-72.25；P＜0.)和出血(SDHR，1.51；95%CI，1.01-2.26；P=0.)的风险增加。但两组间梗阻发生率(SDHR，1.06；95%CI，0.64-1.75；P=0.)或食管炎发生率(SDHR，1.21；95%CI，0.81-1.81；P=0.)无差异（补充e表1）。
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姑息治疗疗效
食管支架植入组和放疗组在干预前疼痛水平上无统计学差异(P=0.)。与食管支架植入术相比，随着时间的推移，姑息性放疗能够更快、更持久地缓解疼痛(P＜0.)（图3）。在多变量分析中，与腔内支架组相比，放疗组疼痛缓解效果持续增加。干预前食管支架植入组平均吞咽困难评分高于放疗组（P＜0.），而然在90至天，吞咽困难评分没有差异（P=0.）（图4）。在治疗后90至天，75.8%的接受支架植入治疗的患者吞咽困难有改善，而接受放疗的患者中，这一比例为58.8%（P=0.）。在对例干预前和干预后吞咽困难评分的多变量分析中，随着时间的推移，支架植入术改善吞咽困难比放疗更大、更快(P=0.)。然而，在对例干预前吞咽困难评分≥2的患者的分析中，随着时间的推移，吞咽困难的改善在两组之间没有显著差异（P=0.）（补充e表2）。
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讨论
大约70%的晚期食管癌患者会经历吞咽困难，这直接导致生活质量的下降。吞咽疼痛或肿瘤局部效应引起的疼痛也很常见，同样与生活质量下降有关。对于转移性疾病，治疗的重点是缓解症状，腔内支架植入术和外照射放疗是最常用的治疗方式。了解这两种干预措施的对比效果将有助于确定食管癌局部症状患者治疗的潜在益处和风险。
Treatment
该研究的关键发现在于该患者群体中这两种干预措施引起的不良反应风险有关。具体地说，与放疗相比，食管支架植入术与瘘管形成、穿孔和出血的风险增加有关。这一发现补充了现有的回顾性研究，这些研究表明，在接受食管支架植入术的患者中，食管穿孔的发生率为2%-8%，瘘管的发生率为3%。关于梗阻，在我们的研究中，支架植入术的梗阻发生率小于5%，远低于文献中先前描述的30%-40%的比率。此外，我们的研究只考虑了严重的并发症，当考虑所有并发症时，文献中支架植入术相关的不良反应的发生率从46%到65%不等。此研究没有评估支架移位，而文献显示支架移位的发生率高达20%，再介入手术的发生率为25%-50%。
此研究的其他重要观察涉及这些姑息治疗方式对症状缓解的影响。我们的研究发现姑息性放疗对疼痛的缓解效果优于食管支架植入术。这种疼痛控制的差异很可能反映了姑息性放疗的抗肿瘤作用，这与支架植入术的物理效果形成了对比。我们发现，干预前支架组比放疗组吞咽困难严重，在现有的文献中也存在这一差异。因为放疗后吞咽困难缓解的开始时间通常是以周为单位来衡量的，而支架植入术通常适用于食道几乎完全梗阻或预期寿命非常有限的患者，此时需要优先考虑快速缓解。然而，重要的是文献还显示了放疗对高达90%的患者产生持久的效果。我们的研究也发现放疗可以长期地缓解吞咽困难，而支架植入术的持续缓解时间在第90-天。值得注意的是，在干预前吞咽困难评分≥2的患者中，这种症状随时间的改善在两个治疗组之间没有显著差异。
该研究的局限性有：与大多数非随机观察研究一样，必须考虑可能影响观察结果的未测量的患者、疾病、机构和医生相关的混杂因素的可能性。由于该患者队列中治疗的复杂性，我们没有考虑其他与治疗相关的因素，比如在我们评估的两种干预措施之前、同时或之后接受的化疗或止痛药。鉴于晚期食管癌患者典型的多模态症状控制方法，必须考虑到这些辅助治疗可能影响吞咽困难或疼痛。此外，在涉及电子健康记录的研究中，存在对研究终点的错误分类（或漏报）的可能性，包括疼痛、吞咽困难或不良反应。最后，虽然我们可以评估治疗方式(支架植入术或放疗)与我们的研究终点之间的相关性，但我们缺乏确定因果关系的能力。在本研究中，与食管支架植入术或放疗无关的因素也有可能导致疼痛、吞咽困难或不良反应的出现（或改善）。尽管存在这些局限性，我们的研究为从业者和患者在选择姑息性放疗和食管支架植入术时提供了实际的证据。
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结论
Result
我们的结果支持先前的证据，即在转移性食管癌患者中，姑息性放疗与食管支架植入术相比，能够显著降低*性风险、改善疼痛控制，并能同等程度地缓解中重度吞咽困难。还需要前瞻性试验来充分了解姑息性放疗和食管支架植入术在转移性食管癌中的对比效果。
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