医师介绍
医师姓名:吴佳
所在省/市:浙江-杭州
医院:浙江大医院
所在科室:消化内科
医师职称:主治医师
医师职务:无
医生简历:无
基本信息
病例标题
反流性食管炎伴胃炎
疾病分类
反流性食管炎
病史资料
患者信息
患者性别:男
患者年龄:36
患者体重(公斤):69
就诊时间:-02-28
患者主诉:上腹部不适数个月余。
病史资料
现病史
数个月余患者出现上腹部不适，于空腹明显，进食后好转，伴口气重，有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，自述.11体检呼气试验阴性。
既往史
无。
个人史
无。
合并用药史
无。
检查
体格检查
无贫血，皮肤巩膜*疸，腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛。
实验室及其他检查
血常规正常。
幽门螺杆菌检查
HP（-）。
入院内镜图：
反流性食管炎（B）；胃体上部大弯糜烂，性质待定；慢性非萎缩性胃炎。
病理结果
黏膜慢性炎，HP（-）。
初步诊断
诊断依据
内镜示“慢性非萎缩性胃炎，胃体上部大弯糜烂”。
病症描述
上腹部不适数个月余，空腹明显，进食后好转，伴口气重，有反酸、嗳气。
危险评估
无。
初步诊断
反流性食管炎（B）；胃体上部大弯糜烂，性质待定；慢性非萎缩性胃炎。
鉴别诊断
内镜提示“反流性食管炎（B）；胃体上部大弯糜烂，性质待定；慢性非萎缩性胃炎”，可鉴别。
药物治疗
治疗方案
艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20mgbid；替普瑞酮胶囊50mgtid；伊托必利50mgtid。
随访
随访结果：用药2周后复查，症状有改善，嘱咐患者注意饮食规律，继续服用耐信+伊托必利+替普瑞酮胶囊。
随访期间药物调整情况：继续服用耐信+伊托必利+替普瑞酮胶囊。
病例总结及讨论
讨论
推荐PPI持续治疗，提高患者依从性。嘱患者出院后注意饮食，避免睡前三小时饮食。随访。
对该病例进行分析与总结
艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20mgbid；替普瑞酮胶囊50mgtid；伊托必利50mgtid。
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