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食管癌术后复发率与复发模式
由于食管壁内淋巴网丰富，淋巴引流因其肿瘤部位不同而各具特点与规律，食管上2/3段主要向上引流，食管下1/3主要向下引流，引流范围覆盖颈部至腹部区域。由于潜在转移范围广泛或/和微小转移早以及解剖复杂而使术后难以达到彻底清扫。因此，术后局部区域复发和远处转移是造成治疗失败的主要原因。
食管癌单纯手术后复发模式与手术方式、淋巴结转移数目以及肿瘤部位、术后分期等因素密切相关。文献报道，食管癌术后局部区域复发率为23.8%～58.0%，主要复发部位为纵隔及锁骨上区域；远处转移率为5.5%～11.8%[8]，中位复发时间为10.0～17.4个月。Guo等报道食管癌根治术后pN0患者，中位复发时间为17.4个月，术后3年内复发率为40.2%。其中局部区域复发为33.9%，血行转移为6.3%，局部区域和血行转移同时出现为2.8%。在局部区域复发中颈部及锁骨上淋巴结复发最常见为18.8%，纵隔淋巴结复发率为11.6%(尤以上纵隔为著，占8.0%)，腹腔淋巴结复发率为5.4%，吻合口复发仅0.9%，而肿瘤部位及病理T分期是食管癌根治术后pN0患者局部区域复发的独立影响因素。刘晓等报道例食管癌两野淋巴结清扫术后，pT2-3N0M0期患者的复发率为40.3%，其中纵隔淋巴结复发率最高为18.5%，其次是锁骨上区和血行转移均为10.7%，而腹腔淋巴结和吻合口复发率低，分别为3.0%和3.8%。王玉祥等报道食管癌术后Ⅲ期的总复发率为68.9%，其中局部区域复发为48.4%，远处转移为16.2%，中位复发时间10个月。由此可见，无论是比较早期(pT2-3N0M0期)还是Ⅲ期食管癌术后复发转移率都不低，因此术后辅助治疗确实很有必要。Li等分析了胸段食管癌根治术后复发的特点，入选例食管癌根治术后局部区域复发的患者，发现纵隔和锁骨上区较上腹部淋巴结复发转移更常见(分别为80.2%、43.7%、13.5%，P0.)，右锁骨上淋巴结复发为左侧的2倍(分别为31.7%、16.7%，P＝0.)；虽然胸上、中、下段食管癌的淋巴结复发部位无差异，但总的来说纵隔和锁骨上区的淋巴结复发率最高。由此可知，食管癌根治术后纵隔及锁骨上淋巴结复发为其主要复发部位，为术后辅助放疗靶区范围提供依据。
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食管癌术后辅助治疗
1．食管腺癌术后辅助化疗/术后放化疗：
根据年NCCN指南，食管鳞癌根治术后不推荐任何辅助治疗。然而，食管鳞癌单纯手术与术后辅助化疗的Ⅲ期随机对照研究很少，既往三项随机对照试验显示，不管淋巴结阴性还是阳性，术后辅助化疗均不能提高总生存率。Ando等多中心随机对照试验入组例食管癌患者(单纯手术例，辅助化疗例)，结果显示术后辅助化疗未提高5年生存率，仅使5年无瘤生存有所改善(55.0%、45.0%，P＝0.)，亚组分析也显示只有pN1者能提高5年无瘤生存(52.0%、38.0%，P＝0.)。而食管鳞癌在亚洲国家较为多见，因此，仍需开展多中心随机研究加以验证，以便更科学合理的指导临床。
食管腺癌NCCN指南建议根治术后病理为T3、T4期或N＋者以氟尿嘧啶为基础的放化疗(2A类证据)。INT研究为唯一一项Ⅲ期随机对照研究，奠定了食管腺癌根治术后辅助放化疗的价值；该研究70.0%～80.0%为T3、T4期或N＋，食管胃接合部腺癌占20.0%，80.0%为胃腺癌；术后放化疗3年总生存率分别为50.0%和41.0%(P＝0.)，3年无复发生存率分别为48.0%和31.0%(P0.)，中位随访10年后结果仍显示术后放化疗组较单纯手术组有生存获益，晚期*性并未增加。既往回顾性研究也提示食管腺癌根治术后放化疗较单纯手术能提高病理淋巴结阳性患者的生存率。由上可知，食管腺癌术后辅助放化疗与单纯手术比较并不是前瞻性随机对照研究，而术后辅助放化疗推荐证据是源于食管胃接合部腺癌与胃腺癌研究结果。因此，仍需开展前瞻性随机对照研究获得Ⅰ类证据。
2．食管鳞癌的辅助放疗：
早在年Goodner就首次提出了食管癌术后辅助放疗。20世纪90年代报道的食管癌术后放疗的前瞻性随机研究均显示术后辅助放疗未提高生存率[21,22,23,24,25]。但这些研究仍存在一些问题：(1)入组患者中采用钝性分离肿物导致术后并发症多[21]；(2)入组患者分期不一，有较早期患者；(3)放疗剂量不统一，如采用大分割放疗(3.5Gy/次)导致严重并发症使生存率比单一手术低；(4)放疗后吻合口严重狭窄影响生活质量；(5)研究病例数少，术后放疗范围、剂量、技术等不一致，影响了疗效。
Xiao等入组例食管鳞癌根治术后患者，随机分为单纯手术组例与术后辅助放疗组例，两组5年生存率相近，但分层分析中发现术后病理为Ⅲ期患者5年生存率放疗组高于单纯手术组(35.1%、13.1%P＝0.)；且术后放疗使胸内淋巴结、锁骨上淋巴结和吻合口复发均下降(P0.05)，提示食管癌术后分层分析的重要性。Xiao等后续报道食管鳞癌术后淋巴结阳性患者也能从术后放疗中获益。近年来自国内外大样本回顾性研究也显示食管鳞癌术后辅助放疗对淋巴结阳性或Ⅲ期患者生存的提高。
食管鳞癌单纯手术后pT2-3N0M0期者5年生存率为28.5%～57.0%[30,32,33,34,35]，术后复发转移率高达41.6%～51.8%，局部区域复发率高达33.3%。Xiao等研究显示pT2-3N0M0期患者术后放疗未能提高5年生存率(50.3%、51.3%，P＝0.)，但降低了胸腔和锁骨上淋巴结复发，更重要的是腹腔淋巴结复发两组相近且很低(1.8%～4.8%)，与国内外结果一致。因此，Yang等在缩小照射范围后采用倾向配比评分比较单纯手术和术后辅助放疗，中位随访63.0个月，术后辅助放疗组无论是总生存还是无瘤生存较单一手术组均明显提高，5年总生存提高约17%，5年无瘤生存率提高约21%(P0.05)。目前本中心正在开展前瞻性随机对照研究，比较pT2-3N0M0期食管鳞癌术后辅助放疗与单纯手术的疗效，并在年ASTRO年会上口头汇报了中期结果，例纳入分析，中位随访35.6个月；结果显示术后放疗组比单一手术组1、2年无瘤生存率明显提高(85.7%、79.8%比78.8%、64.6%，P＝0.)，局部区域复发率明显降低(11.4%比34.8%，P＝0.)，远处转移率相近(10.0%比12.1%，P＝0.)，该研究仍在继续入组中[39]。
3．食管鳞癌术后辅助同步放化疗：
在常规放疗技术年代，食管癌术后预防性放疗可以降低淋巴结阳性或Ⅲ期患者胸腔、锁骨上及吻合口复发率，血行转移两组相似，约18%～23%。然而，在调强放疗技术年代，术后放疗改变了食管癌原有的以局部区域失败为主的复发模式，而是以血行转移高成为主要原因(术后放疗组高于单一手术组(30.7%、21.0%，P＝0.)。因此，为食管癌术后放疗同步化疗提供了研究依据。
食管鳞癌术后同步放化疗比较术后放疗的研究较少，一项单臂回顾性研究分析了食管鳞癌术后同步放化疗的近期疗效。该研究纳入41例食管鳞癌中73.0%为ⅢA-ⅢC期，行2周期PF方案化疗同步45.0～50.4Gy放疗，中位随访34.5个月，其中63%完成2～4周期巩固化疗，3年总生存率为24.6%，局部复发率为17.0%，血行转移率为58.5%成为主要失败模式。对于这类患者是否应该化疗序贯放化疗值得进一步扩大样本量的分层研究。同样，Hsu等报道了食管鳞癌术后同步放化疗(例)对比单纯手术(例)结果，放疗45.0～50.4Gy，同步PF方案化疗2个周期，结果显示淋巴结阳性患者同步放化疗较单纯手术总生存及无瘤生存均提高，血行转移率分别为37.5%、17.2%，可能因为同步放化疗组N1－N3占82.7%有关。Chen等回顾分析了食管鳞癌术后淋巴结阳性患者同步放化疗(例)与单纯术后放疗(例)疗效，化疗采用TP方案每3周重复，放疗50.0Gy，81.7%患者完成2～4个周期化疗；结果显示术后同步放化疗组总生存率提高，血行转移率降低。近期NCDB报道食管癌术后放化疗无论序贯还是同步均能提高生存率，再次提示食管癌术后放化联合治疗研究的必要性。目前本中心正在开展一项前瞻性随机对照研究，比较食管鳞癌术后ⅡB/Ⅲ期患者行同步放化疗、辅助放疗和单纯手术的疗效。
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总结
目前食管癌手术治疗仍然是主要治疗手段，可根据失败模式，不同分期等特点与规律，尤其是以胸腔镜为主要的手术方式，放疗新技术的应用以及放疗范围等考虑多学科综合治疗，发挥各自的优势，取长补短，相互补充。开展前瞻性、多中心的随机研究，获得高级别食管鳞癌辅助治疗证据是以后的重点研究方向。
来源：中华放射肿瘤学杂志
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